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针极肌电图

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1 拼音

zhēn jí jī diàn tú

2 操作名称

针极肌电图

3 适应

1.脊髓前角细胞疾病  运动神经元病脊髓灰质炎脊髓空洞症脊髓肿瘤脊髓血管畸形脊髓炎及脱髓鞘病等。

2.周围神经疾病  周围神经损伤颈椎病前斜角肌综合征椎间盘脱出症、腕管综合征肘管综合征急性感染性多发性神经根炎腓骨肌萎缩、其他各种原因引起的周围神经病。

3.肌病  进行性肌营养不良多发性肌炎皮肌炎肌强直综合征、其他原因引起的肌病。

4.神经—肌肉接头疾病肌 重症肌无力、肌无力综合征。

4 准备

1.向患者介绍目的、方法注意事项,以取得合作。

2.备好各种物品,操作前须检查针极,对弯折、损坏的针极应及时处理、报废,以免断针。1.检查仪器 肌电图仪包括输入部分、放大部分、显示、扩音、记录、刺激器。通过肌电图仪的放大器输入,在显示器上可观察到肌电图波形,分析其波幅、时限、波形等变化,也可从扩音器中听到不同电活动的声音变化,还可以利用快速彩色照相、磁带记录器、强灵敏度记录纸和数字存储器等不同层次的技术,以获得波幅、时限的严格标准测量,得到永久性的资料。现代化的肌电图仪还包括刺激器及叠加仪,可进行神经传导速度、重复电刺激、脑诱发电位检查。

(1)电极:电极主要包括针电极和皮肤电极(表面电极),记录电极的电和物理性能直接影响到电位的波幅等记录信息。一般针电极收集到的是针极周围有限范围内的运动单位电位的总和,而皮肤电极收集的是肌肉和神经干上的综合电活动。临床上多使用下述电极:

①单极同心圆针极:在一支不锈钢针管内装入一绝缘的会属丝,电位变化是在针丝和针管之间电位差造成。这种电极可接触到1~10条肌纤维,引导出数十条肌纤维的动作电位,引导的波形较单一,波幅高,干扰小,临床多常用。正常肌电图各常数均以此电极引导为标准。

②双极同心圆针极:与单极同心圆针极不同的是,在针管内有两条细金属丝,所测的电位是两条细金属丝之间电位变化,引导出的运动单位电位波幅高。但此种电极测定范围较小和有局限性,仅适于单个运动单位的引导等特殊分析时用。

③单极针:用不锈钢制成,针尖端裸露0.2~0.4mm,其余部分用绝缘膜覆盖,另一单极针或皮肤电极作参考电极插入肌肉或置于皮肤表面,此单极针与参考电极之间的电位差是记录电位的来源。一般用于记录近神经的感觉神经动作电位。此电极价格相对低廉,但不适宜用于测定运动单位电位。

④单纤维电极:为针管有一旁开的极小电极,内置纤细的绝缘细丝,收集范围非常小,可收集到单个肌纤维的电活动,临床不常用。

⑤皮肤电极:一般用银或白金制造,使用粘膏或胶布使之固定于皮肤表面,引导出电极下面局部肌肉的电活动,其优点是无痛,适合于儿童肌电图检查,可记录肌肉和神经干的综合电活动和作为周围神经的刺激电极,但不适合用于运动单位电位的测定,不能引导出深部肌肉的动作电位。值得注意的是出汗或过多的使用粘膏,会在刺激电极与记录电极或地线之间造成短路,出现一个巨大刺激伪差。

(2)放大器:神经肌肉的动作电位非常微小,必须放大100万倍.信号首先输入前置电压放大器,然后输入后极功率放大器。在肌电图仪中见到的电位是以不同频率正弦组成,肌肉动作电位的主正弦波频率在2Hz至10kHz,因此放大器应达到这种的频率宽度。一般肌电图仪都设有一定频率范围的滤波器,以便使用者随时根据电位的需要进行调整,为了避免高频与低频的伪差,将频率范围定在20Hz至50kHz即可。如果将高频滤去过多,会造成高频的电位成分波幅过度减小,如果高频滤去不够,又会增加不需要的基线噪音。如果滤去低频过多,会歪曲电位的形象,如滤去不足,也同样会使基线不稳,因此常需要使用一方形波作为波幅和时限标准进行测量。为减少电磁干扰,还可采取减少和平衡两个电极的皮肤阻抗,以及采用短且屏蔽良好的电极电缆等手段,注意仪器及测试者良好接地。

(3)显示器:波形经过适当放大显示在荧光屏上,并使用电子延迟线的原理,将整个MUP储存起来,在预定的延迟时间后,全部显示在屏幕上。以便分析其波幅、时限和波形。

(4)扩音器:使用扩音器可辨别出各种自发电位和肌电活动的特点,因此肌电图仪中均配置扩音器。例如用电位发出的声响辨别其来处,来自近处的声响清脆,来自远处的声响闷。

(5)刺激器:刺激器主要用于神经传导速度测定。通过皮肤电极或针电极,将电刺激直接作用于神经干上,引起一个去极化和复极化,逐渐加大电流可获得一个超强刺激下全部神经兴奋的动作电位。一个有效刺激必须包括强度、时间和频率3个因素,如果电刺激持续时间长,只要小的电流就可以引发一个电位,如果持续时间短,则需较大电流量。应对刺激强度、时限和频率进行调控,如做对冲刺激,需要两个精细的刺激器,以便能在两组电极中,在不同的刺激强度、时限和潜伏期同时进行工作。测定肌肉易疲劳现象的重频试验,需给予成串刺激。

恒压刺激器是通过两个刺激极可调性电压的变化来发放刺激,只要调节电压就可以变化电流的量从而获得所需要的刺激量,而与刺激的电流无关。恒流刺激器是发出一个通过刺激电极可调节电流的刺激,在成串刺激和进行平均技术时电流的恒定更为重要。

(6)记录装置:有直接纸记或连续、单片照相。观察失神经电位或个别动作电位的特征,尽可能用较高速度记录,观察肌肉最大用力收缩时募集电位,记录速度可慢。

5 操作方法

1.针极须经煮沸消毒,可在专用消毒锅内置放蒸馏水,待温度升至100℃后,在消毒锅橡皮塞口插入电极,维持温度30min。也可高压灭菌

2.受检肌肉选择:①神经根、神经丛、周围神经疾病时,选择该神经支及附近神经支支配的肌肉。②神经根压迫征时,应检查一定节段的神经根支配的四肢肌肉及骶棘肌。③脊髓前角细胞疾病时,应选择双侧远、近端的肌肉。④肌原性疾病时,除检查上、下肢肌肉外,尚应检查肩胛带、骨盆带肌肉,应同时检查严重萎缩、中等萎缩和肥大的肌肉。⑤神经吻合术后,应选择离断端不同距离的分支支配的肌肉,以判定神再生

3.受检肌肉部皮肤常规消毒,快速插入针极。插针位置选择肌腹中央或运动点上,每块肌肉一般插入1-2根针极。测定运动单位电位各项参数时,可取肌肉上、中、下不同部位插针。

4.先将放大器调至20-100μV/cm,挪动、提插、弹拨针极观察插入活动,待针极活动停止后观察各种自发电位,并按顺时针方向3、6、9、12点钟处以及不同深度改变针极在肌肉内的位置,观察自发电位的数量和特点。

5.将放大器调至100μV/cm,扫描速度调至5ms/cm,延迟调至10ms。令患者作轻用力收缩,产生一个或几个运动单位电位,调节触发电平,使波形相似的电位(属于同一运动单位)显示在示波屏不同扫描线的相同位置,分别测出时限、电压、波形。并计算出平均时限、平均电压、多相电位比例的百分数。

6.再将放大器调至500-1000μV/cm扫描速度置于50-200ms/cm,令患者作最大用力收缩,观察肌电波形。

7.上述检查过程中,均可描记、照相或磁带、磁盘记录。检查完毕后取下针极,将机器上各种按钮恢复到起始位置。将针极擦拭干净。放入针极盒内。针极连接导线按一定顺序环绕,以防折断。

6 肌电图测定

对每一块肌肉进行肌电图检查,均应包括4个步骤。①插入电位;②静息期肌肉不收缩时是否有自发放电;③肌肉轻度收缩时观察运动单位电位;④肌肉大力收缩时观察募集电位。

(1)插入电位:当针极插入肌肉时,会引起一阵短暂的电位发放,称插入电位。这是由于针极插入,挪动和叩击时肌肉纤维或神经支的机械刺激及损伤作用而激发电位,针极一旦停止移动,插入电位即消失呈电静息。此电位在每次移动针极到一个新位置时都会出现,在屏幕上可观察到一短阵的电位活动,扩音器中听见清脆的阵响。

(2)静息状态:观察肌肉放松时有无自发电活动,正常肌肉应表现电静息。

(3)肌肉轻收缩时:主要观察运动单位电位,肌肉轻度收缩时可出现单个或数个运动单位电位,借以分析MUP的波形、波幅、时限及多相电位等重要指标。时限是以电位偏离基线到恢复至基线的一个时间过程,它代表不同肌纤维同步化兴奋的程度。相位变化包括正相、负相。一般通过电位从离开基线再回到基线的次数再加一而得。正常MUP多在3或4相,如多于4相称之为多相电位,表示肌肉同步化差或肌纤维脱失(图1)。

由于很多因素影响MUP形状,尤其是针极与各个肌纤维之间的空间关系,因此临床上对每一块肌肉常取20个不同的MUP,计算其平均波幅和时限。由电子计算机进行定量测定,多相波的百分比也可准确得到。

(4)肌肉大力收缩时:观察募集电位,代表运动单位活动的最大数目。一般分为:①干扰相:电位互相干扰重叠不能分辨出单个运动单位电位。②单纯相:募集电位稀疏可分辨出单个运动单位电位。③混合相:肌电图上有些电位互相重叠干扰,有些仍可分辨出清晰的单个运动单位电位。

4.神经传导速度测定 神经传导速度(neurol conduction velocity,NCV)测定是一种客观的定量检查,利用此方法可判定神经传导机能。借以协助诊断周围神经病变的存在及发生部位。

电刺激运动神经感觉神经末梢,记录诱发电位的潜伏期、波幅、波形,体外测量周围神经干的长度,计算得出神经传导速度。一临床一般采用超强电量刺激。因为超强刺激能保证全部神经恒定地兴奋起来,测定的潜伏期较为准确。

(1)运动神经导速度:对于运动纤维,测定在电刺激神经时所获得肌肉动作电位,具体方法是在神经通路的两个不同部位进行刺激。如在正中神经的腕部刺激,经过一定的潜伏期后可在大鱼际肌处记录到一个M波,然后在肘部刺激,经过较长的潜伏期后,在大鱼际肌又得到一个M波,测定两个刺激点之间的距离,然后以两个潜伏期的差去除该段距离,即得到这一段运动神经的传导速度。计算公式如下:

在不同神经上,由于解剖各异,选用不同诱发刺激点。诱发刺激点是指用一定强度和持续一定时间的电流刺激神经干时,所用电流量最小,最易引起兴奋的部位,一般是解剖上神经接近皮肤的表浅处(见表1A、B)。掌握不同神经诱发刺激点的位置,方可准确地安放记录电极和选择刺激的位置。

(2)感觉神经传导速度,在生理条件下起源于前角细胞或感觉末梢的生理性冲动仅呈顺向(单向)传导,但在神经轴索任一部位讲行刺激所产生的动作电位均向两端传导。对于感觉纤维是测定电刺激神经末捎或神经干时所获得神经诱发电位,测定方法有顺行、逆行2种方法。顺行法是刺激手指或足趾的末梢神经,记录点在神经近端,顺向性地近端收集。逆行法同MCV,是刺激神经干而逆向地在手指或足趾收集。由于刺激点在神经干,阈值低,不疼痛,产生MUP振幅大,伪迹和动作电位起点清楚,但多杂有运动纤维的成分,而顺行法为纯感觉电位,但波幅较低。

因为没有神经肌肉接头参与,感觉传导速度(sensory con-duction velocity,SCV)可以直接用潜伏期去除刺激点到记录点的距离计算出来。测定周围神经传导速度应注意下列问题:

①准确地测定潜伏期:潜伏期是从刺激伪迹开始到每个动作电位起点为止的时间。测定误差直接影响到计算结果,如潜伏期测错1ms,CV可错10m/s,因此须多次重复测定潜伏期。

②准确测定神经距离:以刺激电极的中心点作为起点,用笔作记号,以记录电极中心点作为终止处,用笔作记号,注意使关节放置于自然标准位,如肘关节伸直时,尺神经则被拉长。使神经长度超过肢体长度,影响计算结果。外伤时为准确定位,可间隔10cm分段做。

③温度:神经传导速度受到体温的明显影响,温度降低,传导速度减慢。要求测定时皮温不低于33℃,有学者研究得出如体温不足34℃,温度每降1℃可在测出的传导速度上增加5%,即可纠正温度的影响。

④潜伏时:对神经走行过程中不能找到第二刺激点时,传导速度以潜伏时代替,如面神经肌皮神经等。

⑤传导速度:反映的是最快纤维的速度,而复合肌肉动作电位和感觉动作电位波幅反映的是兴奋的运动单位数目,包括全部快纤维和慢纤维。

7 注意事项

1.插针前务须做好解释工作,避免过度紧张及空腹状态下检查,以免晕针。如出现晕针,应拔出针极去枕平卧半小时以上。

2.针极必须严格消毒,检查中按无菌操作,防止感染

3.在上背部、胸腹部肌肉插针检查时,应正确掌握插针深度,尤在萎缩肌肉部位,更应注意,防止损伤内脏

4.操作前须检查针极,对弯折、损坏的针极应及时处理、报废,以免断针。

5. 选择肌肉:肌电图检查方法是选择性,一般根据病史及不同检查目的选择不同的肌肉,因此可塑性较大。为获得准确的结果,要求检查者做到:

(1)全面掌握周围神经及肌肉的正常解剖和生理功能、支配神经及确切解剖位置,从而正确寻找刺入点与深度,确定病理损害来自那个部位。骨骼肌功能和神经支配见表2A~E。

(2)掌握肌电图仪的原理,电极、刺激器、记录器各部分的特点,以及各种影响肌电图的因素。

(3)检查前应熟悉病史,进行神经系统检查,确定肌电图检查的内容和范围。如疑及周围神经病变可根据神经分布范围选择重点肌肉,肌源性病变多选择侵犯部位如肩胛带肌肉,根据病变范围及肌萎缩情况,应多选择几块肌肉,选择不当可导致漏诊。

6.针电极选择与消毒 在随意肌肉收缩时,所记录到的信息大部分取决于记录电极。临床常用同心圆针极,双极同心圆针极或单极针。根据肌肉大小选择适宜电极,对面肌等小块肌肉宜选用小号电极。

8 肌电图术语

1.插入活动  正常时仅在插针瞬间出现电活动,片刻即逝,正常持续时间在100ms以内。若放电频率先逐渐递增,而后递减,出现俯冲轰炸机响的高频放电,称为肌强直电活动。若出现波形奇突的高频放电,波幅及频率恒定,称为肌强直放电(myotonic dis-charges)。插入活动亦可由纤颤电位、正相电位组成。

2.自发电位  ①纤颤电位(fibrillation potentials):肌肉放松时出现的自发电位,时限0.5-5.0ms,电压20-300μV,呈单相、双相,起始相多为正相,独具尖调雨滴声。在终板区,正常肌肉也可记录到自发电话动(终板电位或终板噪声)其最大幅度可达250μV。与纤颤电位的区别是后者的起始相为正相。②正相电位(positive potentials):又称正尖波或“V”波,波形固定呈V形,时限不同,多在10-100ms,电压50-4000μV,声音粗重。③束颤电位(fasciculation potenials):为自发的运动单位电位,时限2-10ms,电压为200-10000μV,多相时称为复合束颤电位,非多相时称为单纯束颤电位。

3.轻收缩时  ①运动单位电位(motorunit potentials),时限2.0-12.0ms,电压100-2000μV,大部分呈双相、三相。定量测定的平均时限,超过和低于正常值的20%可考虑为异常。②多相电位(polyphasic poten-tials):位相多于四相称为多相电位。正常肌肉多相电位在20%以内,超过此值称为多相电位增多。如波形复杂呈丛可称为复合电位,由低电压短时限的棘波组成之多相电位亦可称为短棘波多相电位。③运动单位电位同步化  (synchronization  of  motor  unit potentials):两个电极横向平行插入同一肌肉(间距1.5-2.0cm),如在两波道上同时出现电位,称为电位同步化。④巨大电位(giant potentials):如运动单位电位超过5.0mV,在定性判断时,称为巨大电位。

4.重收缩时  ①单纯相(simple pattern):肌肉用重力收缩时,只出现几个运动单位电位相互分离的波形。②混合相(mixed pattern):又称减弱干扰相。肌肉重收缩时,运动单位电位在部分区域内密集不能分离,部分区域内可见单个运动单位电位。③干扰相(interference pattern):肌肉作重收缩时,运动单位电位相互重叠,不能分离出单个运动单位电位。

神经原性疾病肌肉作重收缩时,单个或几个运动单位电位高频发放组成的波形,亦可称为高频单纯相。肌病时,肌肉明显无力但出现密集的高频干扰相,亦可称为病理干相。

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  • 评论总管
    2021/8/2 20:53:38 | #0
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本页最后修订于 2012年7月26日 星期四 6:28:51 (GMT+08:00)
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