谵妄

精神科 精神障碍 中医证名 器质性精神障碍

1 拼音

zhān wàng

2 英文参考

delirium[国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)

.2020-11-23.]

delirament[朗道汉英字典]

deliria[朗道汉英字典]

ideosynchysia[朗道汉英字典]

ideosynchysis[朗道汉英字典]

phrenitis[朗道汉英字典]

acute confusional state[湘雅医学专业词典]

delire[湘雅医学专业词典]

phrenitis[湘雅医学专业词典]

3 中医·谵妄

谵妄为证名。指神志不清,语无伦次,妄见妄闻的证候。一作俨妄。《黄帝内经素问·气交变大论》:“岁水太过,……民病身热烦心躁悸,阴厥上下中寒谵妄心痛。”

3.1 病因病机

谵妄多由阳热亢盛,或气血不足,痰浊蒙蔽而致精神失常。

3.2 辨证治疗

实热者,伴见大便不通,心腹胀满,宜凉膈散大承气汤等。

若虚病痰病,可兼惊悸、夜寐不宁等症,宜清神汤平补镇心丹

4 西医·谵妄

[1]

4.1 概述

谵妄(delirium)是由多种原因导致的急性脑病综合征,为一种意识异常状态,认知功能普遍受损,尤其是注意力和定向力受损,通常伴有知觉思维记忆精神运动、情绪睡眠-觉醒周期功能紊乱。谵妄流行病学研究因不同人群、不同疾病和疾病不同阶段,以及诊断评估方法不同,结果差异很大。谵妄发生于任何年龄,但多见于老年人群,尤其是伴有严重躯体疾病的患者。在 ICU(重症监护病房)中大于 65 岁伴内科疾病或手术后的患者谵妄发病率高达 70%~87%。“脑储备”降低的人也较容易出现谵妄,尤其是既往已患痴呆患者。多数谵妄的临床转归病因相关老年人、患有痴呆或躯体疾病的患者预后较差。谵妄可能带来较高的死亡率、导致住院时间延长、医疗消耗增加,以及更加持续严重的认知功能损害。

4.2 病理、病因及发病机

谵妄的“应激-易感模型”病因假说认为,在一种或多种易感因素存在的情况下,大脑功能储备下降,当促发因素影响大脑内环境,脑内神经递质神经内分泌神经免疫损害的急性变化等多因素综合作用构成谵妄病因学基础时,可引发谵妄谵妄的易感因素包括:高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等,痴呆患者更容易合并出现谵妄谵妄的促发因素包括:手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调、酒药戒断等,如震颤谵妄就是酒依赖患者酒精戒断后出现以意识障碍、认知损害、幻觉妄想及行为紊乱为主要临床表现的一种状态。特别需要注意,某些治疗药物的使用如镇痛药抗生素抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药抗精神病药抗抑郁药中枢兴奋剂、皮质醇激素抗肿瘤药等也可成为谵妄发生的重要影响因素。谵妄的病理机制尚不完全清楚。有研究证据支持神经递质平衡假说:多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变,造成脑功能活动异常,引发一系列临床症状,包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及γ氨基丁酸5-羟色胺神经递质水平变化。其他特定病因所致的谵妄中毒应激等因素有关。

4.3 临床特征与评估

4.3.1 临床特征

谵妄的临床特点是起病急。核心症状注意障碍意识障碍,表现为广泛的认知过程受损,并可伴有复杂多变的异常精神行为症状

4.3.1.1 注意障碍意识障碍

患者注意指向、集中、维持、转换困难,检查时可以发现注意涣散或注意唤起困难,并伴有不同程度的意识改变。

4.3.1.2 认知损害

患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我记忆损害因谵妄程度不同而存在差异,即刻和短时记忆注意损害关系较为密切;可以出现包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等语言障碍,极端病例中可出现言语不连贯。

4.3.1.3 其他精神行为症状

谵妄患者可有大量生动逼真、形象鲜明的错觉幻觉,以幻视为主;妄想呈片段性、多变、不系统被害妄想多见,可与幻觉症状有关联;部分患者有接触性离题、病理性赘述思维联想异常;情绪稳定性差,可有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧、激越等多种情绪反应情绪转换没有明显关联性,不能自控;伴有紧张、兴奋冲动行为反应,震颤谵妄患者可有震颤。部分患者错觉幻觉不突出,表现为行为抑制、茫然淡漠、主动活动减少。睡眠-觉醒周期紊乱在谵妄患者中非常常见,表现为白天打盹、夜间不眠,甚至 24 小时睡眠-觉醒周期瓦解。谵妄可以分为三种临床类型:活动过度型、活动减少型和混合型。活动过度型通常表现为活动水平增高,兴奋,丧失对行为控制,警觉性增高,言语量多,幻觉妄想多见。活动减少型通常表现为活动水平降低,反应迟缓、淡漠,言语量少,嗜睡,此类型容易被忽视,预后较差。混合型是以上两种类型交替出现或混合表现。

4.3.2 临床评估

如果怀疑患者出现谵妄,建议进行以下评估:完整的体格检查,包括神经系统检查精神状况检查;实验室检查,用于排查可能的谵妄病因脑电图检查,辅助诊断但并不特异,可表现为优势节律变慢或缺失,θ或δ波弥散、背景节律结构差等;脑影像检查,用于明确脑部结构异常和病理损害基础;谵妄评估工具筛查可用于辅助诊断,常用评估工具有意识模糊评定法(CAM)及其用于重症监护病房谵妄评定的拓展版(CAM-ICU),以及 1998 年修订版谵妄评估量表(DRS-R-98)等。

4.4 诊断和鉴别诊断

首先结合病史特点、躯体检查、精神检查相关辅助检查明确谵妄综合征诊断,其次找寻可能的诱发和促发因素,形成病因学诊断。

4.4.1 诊断要点

1.急性起病,波动性病程。

2.意识模糊,注意障碍,认知损害。

3.可伴有精神运动性障碍,睡眠睡眠-觉醒周期紊乱及其他思维情感行为障碍

4.以上表现不能用其他先前存在的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍更好解释,也不出现在觉醒水平严重降低的背景下。

5.病史、躯体检查或实验室检查发现的证据表明,该障碍是其他躯体疾病,物质中毒、戒断、接触毒素,或多种病因的直接生理性结果。

4.4.2 鉴别诊断

谵妄伴有明显幻觉妄想、言语行为紊乱及情感障碍需要精神分裂症和伴有精神病症状情感障碍相鉴别;谵妄表现为明显的认知功能损害,需要鉴别阿尔茨海默病和其他类型的痴呆谵妄起病急,并有恐惧紧张等情绪反应以及意识状态改变,需要鉴别急性应激反应

4.5 治疗原则与常用药物

谵妄的治疗涉及病因学的处理、精神症状治疗以及危险因素控制等多个方面,治疗措施包括非药物药物干预。

4.5.1 对因治疗

病因治疗是谵妄根本性治疗措施。在支持治疗的基础上,积极找寻病因学因素和诱发因素,针对这些因素采取处理措施非常重要,如电解质紊乱的纠正、感染性疾病的控制、药源性谵妄药物减停、中毒时的解毒处理等,并防止新的诱发因素出现。如果谵妄状态与心理社会因素有关,应去除心理环境等因素,加强心理干预。

4.5.2 对症治疗

行为紊乱突出的活动过度型谵妄患者可应用抗精神病药改善谵妄症状。明显兴奋激越、睡眠周期紊乱或伴有精神病症状患者,可以短暂使用抗精神病药物,如喹硫平(起始剂量 12.5 mg,一般不超过 400 mg)或奥氮平奥氮平口崩片起始剂量 1.25 mg,一般不超过 15 mg),氯氮平因其较强的抗胆碱作用不推荐使用。拒绝服药患者可以考虑奥氮平口崩片或利培酮口服液(起始剂量 0.5 ml,一般不超过 2 ml);对于明显激越的患者,可以采用氟哌啶醇肌肉注射(日剂量 1.5~10 mg),但要注意防范尖端扭转性室速及锥体外系不良反应癫痫发作相关谵妄需慎用抗精神病药物,以免增加癫痫发作的风险苯二氮䓬类药物是对酒精断产生的震颤谵妄的标准治疗。活动减少型谵妄的治疗以病因和支持治疗为主。

4.6 疾病管理

谵妄的疾病管理包括针对高危人群的预防策略和谵妄发生后的照料和看护。

4.6.1 预防策略

跨学科团队的整体干预过程采取定向指导、治疗认知损害、减少精药物使用、增加活动、促进睡眠保持营养以及水电解质平衡、提供视觉听觉辅助等措施,以及控制谵妄危险因素。建立老年健康咨询,有针对性的健康教育也会减少伴有躯体疾病老年患者谵妄发生,以及改善谵妄造成的功能损害。

4.6.2 照料和看护

尽量保证患者及其周围环境的安全、环境刺激最优化及减少感觉障碍的不良影响,运用定向技术、给予情感支持、减少和防范伤害行为等有助于谵妄的恢复。在治疗谵妄状态的同时,要向家属解释病情及风险等,使家属能保持镇静情绪,防止悲观、绝望,并坚持较长期地照顾患者,特别是注意患者的安全,防止发生意外,鼓励患者在短暂的清醒期间进行适当的交流等。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.

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