1 拼音
zhǎng cháng jī yóu lí yí zhí chǐ gǔ zhí cháng jī chéng xíng shù
2 英文参考
free palmaris longus muscle transplantation for reconstruction of puborectalis
3 手术名称
掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术
4 分类
小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/肛门失禁的手术
5 ICD编码
49.7501
6 概述
掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是习惯性，也可能系先天性神经系统发育缺欠所致，多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的感觉及肌肉的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无反射性排便活动。肛门外括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例，但最多见于直肠肛门畸形术后，特别是高位肛门闭锁时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形成均可能影响外括约肌的功能。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛，骶尾部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。
掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术系由瑞典学者Hakelius于1975年首先报道。他利用大量动物实验证实，预先去神经的肌肉，2～3周后游离移植于肛周，替代耻骨直肠肌，术后3个月，移植肌可发生血管再生及神经再生。笔者报道5例，其中3例效果良好。1978年起我们应用此法先后治疗肛门失禁25例，收到较好的效果。在实践中我们感到，只移植1条肌肉，仅仅替代耻骨直肠肌的作用，所获得的肌力有限。自1981年起，笔者设计同时移植2条肌肉，呈双“U”字形反向牵拉肛门即双掌长肌游离移植，肛门外括约肌复合体成形术治疗肛门失禁40例，经随诊收到良好效果。
掌长肌是前臂浅层屈肌，起自肱骨内上髁止于掌腱膜，行于尺侧腕屈肌的后方，由正中神经的分支支配。该肌肌腹细长，肌腱也较长是移植的常用肌肉（图12.14.2.4-1）。掌长肌游离移植前2～3周，应预先切断其神经分支。去神经后肌肉的酶学特征发生变化，代谢率降低，更能耐受缺氧，有助于游离移植后于血管再生之前减少肌肉的坏死。
7 适应症
掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术适用于直肠肛门畸形术后并发的失禁及肛门外伤后所致的失禁。
8 禁忌症
1.神经性肛门失禁 游离移植的肌肉神经再生困难、疗效较差。
2.5岁以下小儿，因掌长肌发育较差，移植后因获得的肌力太小而影响功能。
3.肛门周围如有巨大瘢痕或肛口过大时，不适合做肌肉游离移植术，应先做门成形术。
4.狭窄性肛门失禁。
9 麻醉和体位
掌长肌去神经术可采用基础加局麻或臂丛麻醉。掌长肌移植肛门外括约肌成形术可在全麻下进行。体位为仰卧位，双上肢外展，臀部垫高。
10 手术步骤
10.1 1.掌长肌去神经术
（1）切口：于内上髁下方4～5cm处，前臂的中1/3与内1/3交界处向远端做纵切口，长4～5cm。另在腕横纹处，掌长肌腱表面做1cm的横切口（图12.14.2.4-2）。
（2）切开皮肤及皮下组织、深筋膜，于尺侧屈腕肌与掌长肌之间钝性分离，即可找到来自正中神经的掌长肌分支，用电刺激器刺激神经证明无误后，于神经进入肌肉前1cm处切断神经。将掌长肌肌腹及肌腱做好标志，以备2～3周后便于寻找，然后缝合切口（图12.14.2.4-3）。
10.2 2.掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术
该手术于掌长肌去神经后2～3周进行。
（1）掌长肌切除术：在前臂原去神经时的切口进入。按第1次手术所做标志顺利找到掌长肌，剥除筋膜，另在腕横纹处做切口，于皮下寻及掌长肌腱，予以切断，完整切除掌长肌，切口逐层缝合。
取出的掌长肌仔细修剪，彻底除去筋膜，将肌腱从中部横断，缝合于肌肉的对侧，使其成为肌腹在中间，两端为肌腱，便于移植（图12.14.2.4-4）。
（2）移植掌长肌行耻骨直肠肌成形：
①体位及切口：病儿膀胱截石位，臀部下方予以垫高。在肛门后方正中线，距肛门1.5cm处向尾骨方向做纵切口，长2cm。
②切开皮肤皮下组织，显露肛提肌，在肛提肌的浅面，紧贴肛提肌及残余的肛门外括约肌沿肛门两侧做一个“U”形的隧道，其顶端直达耻骨支的下缘。
③在血管钳的支撑下，平行耻骨支各做1个斜切口，长3cm，暴露耻骨骨膜（图12.14.2.4-5）。
（3）将掌长肌从肛门后方切口放入隧道，2根肌腱通过隧道分别从耻骨支下缘切口引出。将肌腱拉紧后，用6-0丝线间断缝合固定于耻骨骨膜上（图12.14.2.4-6）。
待肌腱拉紧缝合固定后，即可见肛门从后方上提，直肠角增大，肛门口被动性关闭。分别逐层缝合各切口（图12.14.2.4-7A、B）。
11 术中注意要点
1.掌长肌去神经后肌肉已发生明显萎缩，切除过程中应手法轻柔，防止强力牵拉肌肉，造成肌纤维断裂。
2.肌腱从中间切断后，将切除的肌腱缝合于肌肉的另一端时缝合要牢固，防止牵拉时断裂。
3.肌肉切除后应仔细剥除筋膜，以利移植后神经、血管再生。
4.肛门后方的切口要解剖出残留外括约肌及肛提肌，肛周的隧道也要紧靠肌肉，以便使移植肌能靠近上述肌肉，并从肌肉内获得神经及血管再生。
5.缝合移植肌肌腱时，应将肌腱适当拉紧，使肌肉保持一定的张力才能保证术后的功能。但也不能牵拉过紧，以防肌肉纤维及肌腱断裂。
12 术后处理
掌长肌游离移植耻骨直肠肌成形术术后做如下处理：
1.为保持肛门口清洁，术后禁食3d，然后开始进食流质，最好争取第1次大便在术后3d以后解出，以利切口的愈合。
2.应用抗生素预防感染。
3.术后2周开始做提肛练习，因神经再生至少需要3个月，故肌肉的功能至少在3个月以后才能逐渐恢复。随着时间延长，肌肉的功能会逐渐恢复。
4.如术前已做结肠造口，术后可不必禁食，待肛门功能恢复后再关闭造口。
13 并发症
13.1 1.切口感染
是掌长肌游离移植的主要并发症。因一旦感染将导致移植肌坏死而失败。预防的方法是术前要彻底清洁洗肠，术中注意保持手术野的清洁、避免接触肛门，可用沾有1∶5000的新洁尔灭纱布填塞肛门，待切口缝合及包扎后再予取出。另外术中选择切口不要距离肛门太近。完成肌肉移植后在缝合切口前，可向隧道内注入抗生素溶液。
13.2 2.切口裂开
切口靠近肛门，术后因肛门的括约作用容易造成切口裂开。切口一旦崩裂，移植肌将外暴，继发感染及坏死，使手术失败。术中缝合切口有张力时，应予以减张缝合。如切口发生部分裂开，应及时消毒后缝合；如因感染而切开，应予引流，迅速将感染局限，待愈合后常不致发生整条肌肉坏死，对手术效果影响不大。