1 拼音
shān lán zhuàng hóu qì guǎn qiē kāi zhì rù Txíng guǎn chéng xíng shù
2 英文参考
laryngotracheoplasty with laryngotracheal fencoshape-incisions and insertion T-shape tube
3 手术名称
栅栏状喉气管切开置入T形管成形术
4 别名
栅栏状喉气管切开置入T型管成形术
5 分类
耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄手术/喉气管成形术
6 ICD编码
31.9805
7 概述
Montgomery采用气管裂开置入T形管治疗气管狭窄效果虽好，但缺点是气管裂口正位于气管切开口上方，很容易发生感染，导致气管瘘。迟汝澄改进气管前裂开方法，用栅栏状气管切开T形管成形术治疗喉气管狭窄137例，89.5%拔管治愈。其缺点是T形管放置时间太长，对软骨支架缺损大者治疗效果差。
8 适应症
栅栏状喉气管切开置入T形管成形术适用于严重喉气管狭窄伴或不伴软骨缺损者。
9 禁忌症
1.胸段气管瘢痕狭窄。
2.喉气管急性炎症未控制者。
10 术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。 5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。
6.颈部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽，及可能须再次手术等。
11 麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
12 手术步骤
12.1 1.切口
分直切口与U形切口：
（1）直切口：于颈前正中，上起舌骨下缘，下达胸骨上切迹上1～2cm，垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮肤向两侧分离。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.15-1）。
12.2 2.显露喉气管前壁
自颈正中将两侧带状肌向两侧分离，显露喉气管前壁。
12.3 3.切开喉气管前壁
用探针自气管切开口向上探入，用矫形刀沿着探针自下往上挑开气管前壁。用重剪或刀自甲状软骨正中切开甲状软骨。
12.4 4.切除瘢痕组织
用自动牵开器牵开甲状软骨和气管，将1%丁卡因肾上腺肾上腺素纱布填于气管插管周围，将瘢痕表面黏膜做Z形切开，分离黏膜，自黏膜下切除瘢痕组织。如声带麻痹、声门狭窄，黏膜下切除一侧杓状软骨，将声突外展缝合于甲状软骨下角。自两侧杓状软骨之间后联合区纵行切开瘢痕，达到松解后联合瘢痕。如喉气管前壁软骨骨折下陷，用矫形刀自喉气管腔内侧切开瘢痕，将下陷骨折向外复位。用1%丁卡因肾上腺肾上腺素纱布彻底止血，特别注意后联合切口，必要时用电凝止血。
12.5 5.放入T形管
测量杓状隆突至气管切开口之间距离，按其长度修剪T形管。取出填塞纱条，吸净血液，拔出麻醉插管。将T形管置入喉气管腔，T形管支管自气管切开口伸出，堵塞支管及喉气管切口，观察2～3min，呼吸通畅则说明T形管放置合适。
12.6 6.栅栏状切开喉气管软骨
放置T形管后，用矫形刀将瘢痕狭窄的气管两外侧壁各纵切一刀，切透瘢痕，将喉气管前壁合拢，如前壁裂口张力较大，不能合拢缝合，可在气管腔内再纵切一刀，但内外两切口不要在同一平面（图9.6.5.2.15-2）。
12.7 7.缝合喉气管前壁
用3-0肠线将甲状软骨、环状软骨和气管前壁间断缝合（图9.6.5.2.15-3）。
12.8 8.缝合切口
用肠线间断缝合颈前带状肌，有些病人已反复多次手术，颈前组织瘢痕难分层次，可用刀将瘢痕纵行切开，并向外分离出层次，然后分层次缝合。用生理盐水冲洗伤口，放引流条。用丝线缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
12.9 9.取出硅橡胶T形管
根据喉气管腔瘢痕狭窄程度，T形管放置时间半年至1年取出，最长者可放置2～3年取出。
12.10 10.拔除气管套管
T形管取出后，放入气管套管观察1～2d，堵塞气管套管15～30d，呼吸通畅，可拔除气管套管，修补瘘口。
13 术中注意要点
1.如气管被瘢痕完全闭锁者，可采取自气管切开口向上切，将甲状软骨切开后，自喉部向下探入切开，上、下对切将闭锁切开。
2.切开后联合时出血较多，应结扎止血或电凝止血，防止术后出血。
3.管壁两侧作栅栏状切开时，尽量不要切透，如瘢痕太厚太硬，不切透喉气管前壁裂口不能缝合时，也可以切透。缝合气管前带状肌要严密。
4.T形管上段主管长度要合适，如超过杓状隆突可发生误咽。
14 术后处理
1.特护 观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。
2.气管切开术后护理 喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管，如戴气管套管则按气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.硅橡胶T形管护理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
（2）经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。
4.全身应用抗生素。
5.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
15 述评
1.呼吸困难 其原因有：
（1）可能因T形管支管未阻塞，造成管腔内结痂阻塞。
（2）在少数情况下由于T形管质量不好，或戴管时间太长，支管断裂，主管脱落掉入气管，引起呼吸道阻塞发生呼吸困难，可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄，采用后联合及环状软骨板切开术，切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长，超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管，术后饮食时可发生误咽，如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此，应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离，然后修剪T形管的长度，以避免术后误咽。如已发生误咽，用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致，则先采用饮食训练法，即令病人先吃干食，适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊，饮食时，把气囊自T形管支管内插入，放到T形管主管上端并充气，可将T形管上口阻塞，食物就不会落入气管内，饮食完后，将气囊取出（图9.6.5.2.15-4）。
4.皮下气肿 喉气管裂开切口缝合不严。
5.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑，也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
6.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，手术形成的呼吸道不够大，硅橡胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
7.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。