1 拼音
zēng zhí xìng táng niào bìng xìng shì wǎng mó bìng biàn de jī guāng zhì liáo
2 英文参考
photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy
3 手术名称
增殖性糖尿病性视网膜病变的激光治疗
4 别名
糖尿病增生性视网膜病的激光治疗
5 分类
眼科/眼病的激光手术治疗
6 ICD编码
14.2402
7 概述
1.糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的临床分期（Clinical Stages of Diabetic Retinopathy） 临床上，根据病变的严重程度，将糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变分为二个阶段，即背景期和增殖期。
（1）背景期：本病早期仅可在后极部发现散在分布的微血管瘤、小出血点及硬性渗出斑。随大出血斑伴有静脉不规则扩张、扭曲等特殊改变。病变如累及黄斑，可出现大片星芒斑或引起黄斑囊样水肿。黄斑部病变是背景期内严重影响视力的主要原因之一。如不及时治疗，常导致变性，引起永久性视力损害。这一阶段的基本病理改变为视网膜毛细血管损害，最终导致闭塞。微血管瘤、出血及渗出均为继发性改变，与微血管受损有关。毛细血管闭塞的直接结果是视网膜出现大片非灌注区，周围绕以扩张的毛细血管及微动脉瘤，更由于神经纤维变性坏死形成典型棉絮斑，代表病程已进入增殖前期。荧光血管造影检查显示这些无灌注区呈大片状无荧光暗区，且以静脉支干为界。静脉受损，有荧光素渗漏，可见典型的静脉壁染（图8.13.1-1）。
这一阶段可根据病变特点分为3期：
Ⅰ期：以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点；
Ⅱ期：出现硬性渗出及出血斑；
Ⅲ期：出现棉絮斑及出血斑。
糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变第Ⅲ期也称增殖前期，可保留相当好的视力。因此，被认为是激光治疗的最好而又最难于下决心的时期是有道理的。
（2）增殖期：以形成新生血管为其特征，其后果比较严重。一般认为，广泛的视网膜毛细血管无灌注可产生并释放“血管增殖因子”（vasoproliferative factor），除诱发无灌注区边缘产生视网膜新生血管外，还影响远距离组织，形成视乳头及虹膜新生血管。早期新生血管为单纯血管结构，依视网膜平面内生长，组织学上可查见其纤维膜结构基础。晚期则伴随增殖性纤维膜长入玻璃体，并形成粗大条索，牵拉视网膜而发生视网膜脱离。新生血管因壁薄、脆弱而极易出血，并常进入玻璃体，导致严重视力障碍（图8.13-2）。
荧光造影不仅有助于了解微循环的早期改变、对估计预后提供证据，而且已经成为对光凝治疗选择合适病例前的重要手段。荧光血管造影特点是自新生血管的弥漫性荧光素渗漏。通过荧光造影，可以对视网膜新生血管的部位、范围、数量做详细记录，也为激光治疗做必要准备。
增殖性病变根据其特点亦分为三期：
Ⅳ期：眼底任何部位出现新生血管并有玻璃体出血；
Ⅴ期：眼底有新生血管和纤维增殖病变；
Ⅵ期：眼底有新生血管、纤维增殖，并发视网膜脱离。
病变一旦进入第Ⅴ期，由于大量纤维组织增生，激光将失去其治疗意义（图8.13.1-3）。
2.临床评价及适应证（Clinical Evaluation and Indications） 不伴有糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的糖尿病病人，应每年例行眼底检查；如已出现背景期病变，则应半年或3个月检查1次。如进一步发展，出现棉絮斑，预示病变很快就要进入增殖期。这种增殖前期病变必须每3个月复查一次。间接检眼镜可查出视乳头及周边部较大新生血管，而较小病变只能靠直接检眼镜或三面镜检查来发现。新生血管最常出现的部位是：①视乳头和视乳头周围视网膜；②沿颞侧血管弓走行方向；③黄斑部颞侧；④后极部到赤道部范围内眦邻毛细血管非灌注区。对于极微小的新生血管灶则只能靠眼底照相或荧光血管造影查出。
激光治疗的目的在于消除和控制导致视功能严重损害的危险因素，以保全稳定的有用视力。这些危险因素包括：①视网膜任何部位出现新生血管；②新生血管位于视乳头或周围一个视乳头直径范围内；③新生血管范围大于1/2视乳头直径；④视网膜前或玻璃体出血。糖尿病视网膜病变研究组织（DRS）已经证实，激光光凝对某些有高危险因素眼的治疗效果是肯定的。这些高危险因素包括：①中度或重度视乳头新生血管，伴有或不伴有玻璃体出血；②轻度视乳头或周边部新生血管伴玻璃体或视网膜前出血。有报道指出，伴有玻璃体出血具有3个危险因素的2年间严重视力损害发生率为26.2%；经激光治疗后，其视力严重损害发生率减少为10.9%。
对于不伴有玻璃体出血的周边部新生血管或轻度视乳头新生血管，激光治疗同样可明显减缓病变发展速度。因此有理由认为，增殖性糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变的早期治疗，甚至增殖前期治疗，对于推迟病变发展和减少严重视力损害的发生，都是有积极意义的。
8 适应症
增殖性糖尿病性视网膜病变的激光治疗适用于：
1.增殖性糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变。一经确定诊断应立即行激光治疗，任何拖延都可能招致不可挽回的后果。因为一旦病变发展出现玻璃体出血，将影响治疗；而如若发生玻璃体增殖牵引甚或视网膜脱离，就完全失去激光治疗的意义。
2.以视网膜无灌注及棉絮斑为标志的增殖前期视网膜病变。这一阶段大多数病人尚有较好视力，故接受激光治疗多有顾虑，此时应嘱其至少3个月做一次复查，以防延误治疗。
3.糖尿病性黄斑部病变。包括黄斑部大片硬性渗出、出血及囊样水肿，是背景期严重影响视力的主要原因。
4.如合并局限性玻璃体出血，应立即施行激光光凝治疗。
5.一眼已发生牵引性视网膜脱离，另一眼应尽量及早进行治疗。
对非活动性新生血管，即血管已退变闭塞，仅遗留纤维组织膜，且保持较好视力的视网膜病变不应急于治疗，应定期随访。
9 手术步骤
激光光凝治疗糖尿病性视网膜性视网膜病性视网膜病变大体可分为两种方式：全视网膜光凝和局灶性视网膜光凝。全视网膜光凝可适于大多数情况，为临床最普遍使用的方法。其目的在于破坏产生“新生血管因子”的缺血性组织及视功能上不占重要地位的周边部视网膜，以使血流集中供给黄斑部，维持黄斑视功能。
1.全视网膜光凝（pan-retinal phtocoagulation） 除颞侧血管弓内的黄斑区以外，光凝斑覆盖几乎整个眼底，范围直至赤道部以外。为达此目的，操作中必须借助三面镜，通过中央镜和不同反射镜反复多次治疗。为了不产生遗漏或误伤黄斑部视网膜，应严格分步进行光凝。
第一步：激光光凝自视乳头下方距盘缘约200～500μm开始，向下依次顺序排列，约安排150～200个光凝斑。
第二步：于黄斑颞侧距中心约2个视乳头直径距离做弧形光凝，凹面向中心、上下止于血管弓，可安排3～4排约100个光凝斑，以此形成对黄斑区的保护界线。
第三步：自视乳头上方按第一步方法安排光凝斑约200个。上下方光凝向颞侧延续一般以血管弓为界，但如血管弓距中心较正常距离为远，也可超过血管弓向内延伸，但最多不能超过2个视乳头直径以内。
第四步：在视乳头鼻侧做互相平行排列的光凝，以与神经纤维走行一致。此时已形成对视乳头和黄斑部的环周光凝。以后极镜所及为界，接续所形成的环绕向外继续光凝，光凝总数约700～800点。
第五步：借助三面镜的反射镜对鼻上、颞下象限视网膜进行光凝，直至赤道以外（涡状静脉丛前）。根据病变程度可安排500～800个光凝点。
第六步：用同样方法光凝鼻下、颞上象限视网膜。
以上步骤可分三次进行，如前四步作为一次治疗，第五、六步依次作为第二次和第三次治疗。对于较重要的新生血管，治疗应在1～2周内完成，以减少新生血管退缩之前玻璃体出血的机会；如病变较轻，新生血管较少，则治疗可在4～6周内完成。全视网膜光凝总数应在2000点左右。其数量多少主要取决于病变程度，在某种意义上讲，光凝斑是否均匀及保证没有遗漏比光凝斑总数更为重要。
一般采用氩激光进行光凝。选择200～500μm光斑，0.1～0.2s曝光时间。能量从低水平开始，如100mW，逐渐增加直至出现适宜的光凝反应。如屈光间质透明，300mW输出可产生合适的反应，而如屈光间质浑浊，其输出功率有时可能需要调至1000mW。全视网膜一般不主张采用小光斑和短时曝光，以减少穿破Bruchs膜的危险。
伴有视乳头新生血管，光凝点可直接从视乳头边缘开始，但决不可光凝在大血管上。对中心凹及其附近，原则上不进行光凝，如必要，应选择距中心凹500μm以外。光凝斑分布无严格规则可循。一般而论，新生血管严重者，光凝点可密集，能量可较大；轻者，光凝可较稀疏，能量可较小，一般以两光凝斑间相距1～1.5个光凝斑直径为佳。
光凝后数天或数周新生血管即开始退缩，表现为血管成分的减少，纤维组织萎缩。对于小的新生血管，治疗后往往部分残留，需重复治疗。
2.局灶性视网膜光凝（local photocoagulation） 主要适用于全视网膜光凝后新生血管残留或复发，黄斑部病变或周边部局限性新生血管。
（1）限局性视网膜新生血管，可直接光凝其基底部及周围视网膜。但对高起的周边部新生血管不宜直接光凝，因为既不易获得有效反应，还容易引起玻璃体出血。牵拉性视网膜脱离区亦不宜光凝，如必须光凝，则需在隆起视网膜的一个视乳头直径以外。
（2）视网膜无灌注区：应对病灶及周围视网膜做较大范围光凝。
（3）黄斑部病变：可在黄斑区周围做马蹄形光凝，以防止周围病变向中心凹延伸。在严重病例可采用格子样光凝（grid pattern）。
（4）有人提出自视乳头开始对视网膜静脉主干两侧进行光凝，直至赤道部。认为此法对闭塞毛细血管、减轻静脉扩张迂曲及减少血管渗漏等有效。
（5）微血管及渗漏：可直接光凝病变。但对背景期少量微血管瘤不宜急于光凝治疗。因为少量微血管瘤并不影响视力，可长期保持稳定，甚或随全身情况好转而消退。