再次瓣膜置换术

目录

1 拼音

zài cì bàn mó zhì huàn shù

2 英文参考

re-replacement of prosthetic cardiac valve

3 手术名称

再次瓣膜置换术

4 别名

再次瓣膜替换术;复发性心脏瓣膜病再次瓣膜置换术

5 分类

心血管外科/复发性心脏瓣膜病手术

6 ICD编码

35.9502

7 概述

病人先前曾进行过心脏瓣膜手术,其中包括二尖瓣狭窄闭式扩张分离术、二尖瓣直视成形术后病变复发;人造心脏瓣膜置换术后,因为人造瓣膜结构衰坏,或因人造瓣膜置入后引起的并发症等需要再次手术的病变;以及瓣膜置换术后晚期并发其他瓣膜病变,需要再手术的病人,统称复发性瓣膜病,如需采用手术予以纠正者,称再次瓣膜手术(图6.45.1-0-1~6.45.1-0-5)。

1.原因  复发性瓣膜病最主要的病理改变,为人造瓣膜结构功能障碍、人造瓣膜心内膜炎、瓣周漏、人造瓣膜血栓形成、血栓栓塞、以及瓣膜成形术后局部病变复发。其他少见的原因为人造瓣膜引起的严重溶血,瓣周组织过度增生,影响人造瓣膜碟片的活动,以及因手术技术错误,如缝合线结过长,卡住碟片引起的阻塞。

(1)人造瓣膜结构衰坏:因为新型双叶瓣的广泛应用,机械瓣因结构异常发生的内源性功能障碍,日益少见。但偶因瓣环应力折断,瓣体或碟片磨损、腐蚀与脱离,引起急性功能障碍,病人立即发生心源性休克,短期内即可死亡。生物瓣退变或钙化,一般为慢性过程,表现为狭窄或关闭不全。风湿性二尖瓣病变成形术后,由于风湿热继续活动,一般病变的复发率为2%~4%病人·年。

(2)人造瓣膜心内膜炎:不论早期或晚期人造瓣膜心内膜炎,是术后一种严重的并发症,其发生率约为1.5%左右,应用机械瓣的发生率(1.6%)比生物瓣(1.1%)高。内科治疗病死率高达50%,应早期手术。

(3)瓣周漏:机械瓣置换术后瓣周漏的发生率比生物瓣高,一般约为1%~4%。轻度瓣周漏没有明显的溶血或血流动力学障碍,可进行观察,暂不手术,否则应进行手术修补,或更换新的人造瓣膜。

(4)瓣膜血栓形成或体循环栓塞:这两种并发症是机械瓣置换术后引起病变与死亡的重要原因。血栓形成是一种灾难性的并发症,文献报道发生率为0.5%病人·年。其中2/3的病人引起死亡,应根据发生的时间与血流动力学改变,进行溶栓治疗或紧急手术。此外,由于人造瓣膜来源反复发生的体循环血栓栓塞,在排除其他原因外也是再手术的适应证。

(2)其他原因:在早期由于置入人造瓣膜不匹配,引起的显著狭窄;或宿主瓣周组织过度增生,影响瓣体的活动,也须重新手术。

2.特点  再次瓣膜手术和首次手术相比,有以下特点:

(1)患病时间长,病人全身状况差,心脏功能损害严重,常合并不同程度的重要脏器功能不全;有的因瓣膜急性功能障碍,引起急剧的血流动力学障碍,必须限期或急症手术,在这种情况下,难以进行充分的围手术期准备。

(2)原胸部正中劈开切口,因胸骨后组织与心包及心肌发生致密的粘连,再次手术切开与分离时,可导致大血管、心室壁的损伤,引起急性大出血,可发生严重的后果,也是手术失败的重要原因。

(3)广泛剥离心包粘连,不但延长了手术时间,而且可引起广泛的出血渗血,引起溶血功能障碍,甚至发生严重后果。因此,现在都主张局限分离,即只分离手术区的心包粘连。

(4)由于心室部位的广泛心包粘连,导致心脏在胸腔内呈固定状态,因此,瓣膜尤其是二尖瓣手术时,显露受限而增加手术的难度。

(5)切除原先移植的人造瓣时,技术上有一定难度,如切除瓣环组织过多,有可能损伤邻近重要组织,而且残留的组织碎片或异物可引起栓塞。

(6)心内膜炎引起的瓣周脓肿及组织缺损,在清除过程中,增加了再感染的机会。鉴于上述原因,再次瓣膜手术,尤其是再次瓣膜置换术,手术病死率和术后并发症明显高于首次手术。

3.术式  因瓣膜病变和首次手术术式的不同,再次瓣膜手术包括下述各种常用手术方法:

(1)再次瓣膜修复成形术:曾施行过二尖瓣狭窄分离术,或二尖瓣关闭不全修复成形术后复发,瓣膜病变不严重者,可以再次修复成形术的病人。

(2)瓣膜成形术后瓣膜置换术:曾施行过闭式或直视瓣膜修复成形术,因瓣膜发生严重损害的病变,需行瓣膜置换手术。

(3)再次或多次瓣膜置换术:曾行人造瓣膜置换术,术后早期或晚期因瓣膜内源性损害或并发症,需要再次或多次置换术的病人。

(4)人造瓣膜瓣周漏修补术。

(5)人造瓣膜血栓清除术。

现代,多数学者主张风湿性二尖瓣狭窄扩张分离术,或二尖瓣关闭不全直视修复成形术后病变复发的病人,一般不再施行二次修复成形手术,而采用人造瓣膜置换术。手术技术除纵隔与心包粘连分离外,其基本方法与首次瓣膜置换术相同。

8 适应症

再次瓣膜置换术适用于:

8.1 1.人造瓣膜结构衰坏

生物瓣的退行变性或钙化,是再手术的一个重要原因之一,随着术后时间的进展,上述退变是难免的。生物瓣的衰坏与采用生物瓣的类型和年龄有关,20岁以下的病人,衰坏率可高达20%病人·年;而70岁以上的病人仅为0.2%病人·年。此外,二尖瓣区生物瓣的衰坏率低于主动脉瓣区。这类病人不论有无自觉症状,一旦明确诊断,即应施行手术。机械瓣的结构衰坏可表现为支架断裂、瓣片磨损、变形、膨胀等变化,甚至发生碟片脱落、卡片或开放不全,或双叶瓣片出现不同步启闭活动。多数病人出现急性循环功能障碍,需要急症手术。

8.2 2.人造瓣膜外源性功能障碍

人造瓣膜缝线线结遗留过长或心腔内残留腱索,均可卡在碟片与瓣环之间,致使碟片不能开放;选择人造瓣膜型号过大或瓣片大开口置放方向不当,也可限制碟片的活动。生物瓣可因术中误伤瓣叶,选瓣过大而致瓣架变形,缝线在心室面绕缠瓣叶等失误,都可造成急性瓣膜关闭不全,需要急症手术置换新的生物瓣瓣膜,少数病人仅需去除外源性因素而不必更换瓣膜。

8.3 3.与人造瓣膜有关的并发症

主要包括人造瓣膜心内膜炎;人造瓣膜血栓形成;或由人造瓣膜来源反复发生体循环血栓栓塞。在排除其他原因形成的栓塞,特别是反复多发性栓塞,也是再手术的适应证。

8.4 4.人造瓣膜瓣周漏

术后早期发生小的瓣周漏,没有异常的血流动力学改变,可暂时观察,如出现严重的溶血或血流动力学改变者,必须手术修补。但有下列情况者必须再次施行换瓣手术:①第1次应用的人造瓣膜为生物瓣;②广泛或多处瓣周漏,瓣环组织形成较大的缺损难以保证完全修复的病人;③心内膜炎引起的瓣周漏,人造瓣膜有缺陷者,应重新置换瓣膜。

8.5 5.儿童换瓣出现再狭窄

儿童期心脏瓣膜病原则上应进行内科治疗,纠正心力衰竭,待发育成熟后,置换成人型号的瓣膜。但因病变发展严重,必须进行瓣膜手术时,因选用小号人造瓣膜,随着身体的发育成长,原先植入的瓣膜已不适应心脏排血量的要求,出现瓣膜狭窄症状,需改用成人型号的瓣膜作再次手术。

8.6 6.瓣膜置换术后晚期出现其他瓣膜病变

根据大组随访观察,风湿性二尖瓣病变,施行成形术或瓣膜置换术后的晚期,常在术后10个月左右,病人出现明显的主动脉瓣病变,需再次施行主动脉瓣置换手术。可能是在第1次二尖瓣手术时主动脉瓣病变较轻,以后,因为风湿性瓣膜病为慢性进行性病变,主动脉瓣病变逐渐加重所致。此外,有部分左心瓣膜病变的病人手术后晚期出现三尖瓣病变,而且多为功能性关闭不全。文献上也有类似报道,原因尚不完全清楚,可能因为二尖瓣长期病变,引起的肺动脉高压不能完全恢复正常,或因风湿性心肌炎加重,引起右心室肥厚扩大所致。这类三尖瓣病变有时相当严重,呈进行性右心衰竭,应用药物治疗无效,出现肝肿大,腹水与下肢水肿。如发生严重的三尖瓣关闭不全,出现右心功能不全时,必须再次手术,施行三尖瓣环缩术或瓣膜置换术,才能使病情缓解。

9 禁忌症

9.1 1.全身或局部急性感染

常见有呼吸道或泌尿生殖系统感染,如病情允许,应在感染控制后手术。但感染性心内膜炎病人内科治疗无法控制,应行急症手术。

9.2 2.重要脏器功能损害

这类情况多见于首次瓣膜置换术后,因人造瓣膜衰坏,未及时手术发生进行性心力衰竭,合并重要脏器严重损害,难以承受再次手术者,应视手术者的经验与设备条件,列为相对禁忌证。

9.3 3.高龄危重病人

高龄病人复发性瓣膜病变,特别是80岁以上,合并其他重要病变如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、肝肾功能障碍时,再次手术应慎重。

10 术前准备

根据再次手术病人血流动力学改变的危重程度,病人的心功能状况,以及一般的全身状态,手术时机的选择可分为三种,术前准备也有所不同。

1.择期手术:病人心脏功能尚处于稳定的状态,允许有较为充分的时间准备,待病情改善后再进行手术。其常规术前准备与首次手术病人相同,但需要特别注意下述事项:

(1)抗凝处理:应用抗凝治疗的病人,术前停服抗凝药,复查凝血酶原时原时间达正常水平后再手术。

(2)再次瓣膜置换手术,术中出血及术后渗血是常见的并发症,必须准备足够的新鲜血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合原复合物及血小板等凝血生物制品。

(3)在开胸前应做好股动、静脉插管的准备,以防备在紧急情况下,心脏停搏、大出血等,立即进行股—股转流与降温,快速开胸做右房插管建立体外循环,再急诊开胸进行手术。

(4)麻醉前必须做好体外循环转流的准备及3个以上的输血通道。

2.限期手术  病人心功能状态呈进行性恶化,应用药物治疗只能获得短时间的改善,且短期内可以再度加重。这种情况多见于生物瓣衰坏的病人,应在短时间内做些准备,一般在1周内施行手术。术前准备除按择期手术病人要求外,应特别注意以下几点:

(1)积极药物治疗;绝对卧床休息,应用强心、利尿、扩血管药物及少量激素,控制心力衰竭,纠正电解质紊乱,改善营养状况,待病情好转,就应及时手术。

(2)密切观察病情,用药后心功能未能改善,或发现肝、肾、肺等重要脏器功能损害,如不手术将导致进一步恶化者,应视病人的具体情况,改做急症手术。

(3)在有限的时间内,进行必要的检查,包括冠脉造影,主要脏器功能检查等,并做好有关措施的准备,如主动脉内球囊反搏、左心辅助泵、腹膜透析等。

(4)体外循环应增加胶体预充液,选用膜式氧合器。并根据病情采用超滤脱水与应用搏动泵等措施,以减少术后并发症。

3.急症手术  多由于人造瓣膜急性功能障碍,引起急性心力衰竭或肺水肿,甚至心脏停搏,药物治疗难以维持循环功能的低限水平,必须当天立即手术,才有可能挽救病人的生命。术前准备的要点是分秒必争地争取病人在心脏停搏前建立体外循环。因此,平时必须做好一切抢救器材的准备,一旦发生上述情况,应当机立断,紧迫时因病情凶险可在设备条件较好的监护室内手术。抢救的措施包括:

(1)立即气管插管辅助呼吸,采用呼气末正压呼吸;静脉滴注正性收缩功能药物,常用的有多巴胺与多巴酚丁胺联合应用,提高心搏出量,维持主要脏器的血液灌注,并静脉注射西地兰与速尿,快速利尿与脱水。心搏骤停的病人,应立即按压与除颤,待心搏恢复,情况稍有改善,也应及时急症手术。

(2)对基本明确诊断的病人,过多的检查将会失去有利的手术机会,仅在病情允许的条件下,床旁彩色多普勒超声心动图检查,有助于对人造瓣膜功能的判断。

(3)终止抗凝治疗方法,术前静脉注射维生素K1110~20mg,即可进行手术,但在关胸前必须检查凝血酶原时原时间,使其达到正常水平,必要时可再追加剂量。

(4)在开胸同时,迅速建立股-股转流准备,如血压难以维持或心脏停搏者,立即进行股-股转流降温,用最简易的方法进胸,经右房做腔静脉插管,建立体外循环,尔后阻断主动脉,注射心脏停搏液,进行心内手术。

11 麻醉和体位

气管内插管全身麻醉。重危或急症病人,一般采用清醒状态下气管插管,预防诱导期因缺氧而发生心脏停搏。根据病变瓣膜的部位与手术切口,一般采取仰卧位,背部垫高。如采用右胸前外侧切口,则右胸垫高45°~60°。

12 手术步骤

12.1 1.进胸径路

对已做过胸部正中劈开切口的病人,根据再次置换瓣膜的部位及心包粘连的严重程度,以下几种手术切口可供选择。

(1)胸部正中切口:胸部正中切口对心脏各部位手术显露良好,是二次手术常用的切口。如多瓣膜再次置换术,均应采用此切口,以利显露。由于胸骨后原切口处形成致密的粘连带,再次手术锯开胸骨时可损伤心包内心肌与大血管,引起大出血。因此,应谨慎操作,防止损伤。手术操作:切除原皮肤切口的瘢痕组织与皮下组织,拆除原胸骨钢丝缝线,用电刀烧灼原胸骨切口骨膜后,用摆动胸骨据在胸骨表面自下而上逐段锯开,直至心包粘连处。胸骨锯开后,用小撑开器轻轻撑开,用电刀或剪刀紧贴胸骨切缘将二侧的粘连交替分开,并逐渐扩大撑开器,如心包广泛粘连,而且致密,现在都主张做局限性分离,只分离手术区的粘连,即左侧分离至肺动脉根部,右侧显露右心。少数病人胸骨后粘连稀松,在缺乏摆动锯的情况下,可提起剑突,直视下锐性分离胸骨后粘连,边分离边锯开,或用胸骨刀分段劈开胸骨,直至切口全部显露。胸骨骨髓的止血方法与首次手术相同(图6.45.1-1A)。

(2)右胸前外侧切口:近年来经过手术的实践,这种切口对二尖瓣或三尖瓣再次手术是可行的,而且可以避免重新切开胸骨的缺点。选择这种切口时,主动脉瓣关闭功能必须正常,因为心脏手术时不阻断主动脉,避免心内手术时血液大量反流,影响手术操作。病人取仰卧位,右胸垫高45°~60°,应用自动粘贴的除颤电极薄板,置于手术野前、后部的皮肤上,然后术野消毒铺单。做右前外侧切口,经第5肋间进胸,在膈神经前方平行切开心包,做局限性分离即可。经右心房置放上、下腔静脉插管,按照心包粘连情况做股动脉或主动脉插管,应用中度低温(26℃)体外循环,诱发室颤,灌注压维持在75~80mmHg,切开左房做二尖瓣手术(图6.45.1-1B)。

(3)胸骨上部再劈开切口:这种切口适用主动脉瓣再次手术。在部分劈开胸骨上部之前,做股动脉与股静脉插管,胸部置放外部除颤电极,胸部消毒与铺手术巾之后,从上部劈开胸骨至第3或第4肋间水平横断胸骨,使呈倒T形,或向右侧斜行劈开右边的胸骨,使呈J形(图6.45.1-1C),纵隔仅做局限性分离,显露升主动脉以做阻断与切开;显露右房以做腔静脉插管。

12.2 2.分离纵隔心包粘连

再次瓣膜置换术心包粘连分离的范围,应根据再次手术的次数,心包粘连的严重程度,以及手术的类型而有所不同。但应达到如下要求:①必须分离手术区的粘连,便于术野显露与心内手术操作;②能够进行心脏减压、心肌保护及心脏除颤的要求。有人主张心包粘连应全部分离,以改善心肌保护的条件,克服手术操作的困难。但广泛分离粘连,不但增加了损伤心肌的机会;而且常常导致术后难以控制的广泛渗血,延长了手术时间,增加了手术的危险。因此,目前多主张有限的分离,即只分离手术区,满足手术操作的要求。分离粘连的原则为尽量应用电刀或剪刀做锐性分离,不能损伤心外膜。一般先于室间沟处纵行切开心包,向右房、右室两侧逐步扩大以显露右心房与部分右心室。如粘连疏松,则向左侧剥离部分左心室及心尖部。如粘连紧密,右房面及右室面可保留部分心包。近上腔静脉入口处的右房面,横向切开心包,显露上腔静脉,在心包内置放上腔静脉束带。于主动脉根部与肺动脉的连接处,纵向切开心包,分离粘连显露升主动脉,直至心包反褶处;并于主动脉与上腔静脉间的隐窝,切开脏层心包分离主动脉局部的横窦,自主动脉外膜下置放束带,有利于置放阻断钳。然后,于下腔静脉入口处,纵向切开心包,分离下腔静脉处的粘连与置放束带,并向心脏膈面扩大,便于除颤时于心脏膈面置放电极板。如上、下腔静脉分离困难,亦可从心包外置放束带。

心包粘连分离可用电刀切割或剪刀锐性分离,紧贴壁层心包,以免损伤心肌及冠状血管,操作应轻柔,防止心脏受压而致心律紊乱或心脏骤停。心肌功能差的病人,必须先做腔静脉与主动脉插管,并连接体外循环机,做好转流准备后再行分离。心室膈面分离困难时,可在转流后进行,以免搏动时分离引起心肌撕裂。

12.3 3.建立体外循环

除按一般体外循环准备要求外,应注意以下几点:

(1)开胸前准备好体外循环转流;显露与分离股总动脉与股静脉,必要时做好插管,以备股-股转流,以防分离心包粘连时发生出血;备好足够的血液,准备3个连接体外循环的吸引器,一旦出血,保证及时回收入循环血路装置中。

(2)心力衰竭或肺水肿的病人,选用超滤装置;肝肾功能不全的病人,选用搏动泵,肾功能衰竭病人可在心脏手术完成后即行腹膜透析。因心搏无力或出血被迫过早进行辅助循环转流者,或预计分离粘连时间较长时,不宜提前降温,以防止心脏停搏。

(3)已开胸正式转流后,降温至鼻咽温33℃,阻断主动脉,注射心肌停搏液,待心肌停搏后,继续降温至26℃。待心内操作完成后再复温。

(4)自右上肺静脉左房入口处置放左心减压管,防止心脏膨胀。当完成心内操作,进行辅助循环时,必须强调监测左房压与动脉压来判断心肌收缩功能,控制输血量,掌握辅助循环时间,以及决定能否停止转流。

(5)置入超声食管内探头,观察置换瓣膜的启闭功能,是否心内存在气体。特别对判断心肌收缩功能,有很大的帮助,并可指导辅助循环时间。

12.4 4.心肌保护

这类病人由于术前心功能差,尤其是急症手术的病人,存在不同程度的心肌供血不足;加之手术操作困难,阻断主动脉时间长,以及左室粘连,心脏表面冰屑降温等不利因素,要求再次瓣膜置换病人的心肌保护更为严格,这也是手术成功的重要一环。通常采用以下措施:

(1)全身降温26℃或以下。

(2)主张用冷血心脏停搏液,或第1次应用冷晶体心脏停搏液,第2次开始用冷血心脏停搏液。使用方法:二尖瓣及三尖瓣手术用顺行性灌注;主动脉瓣及双瓣手术,第1次用顺灌,以后改用逆行性冠状静脉窦灌注。初量用10~15ml/kg,维持量为5~8ml/kg,每间歇20min灌注1次。停搏液温度保持4~15℃,(冷晶体心脏停搏液4℃,含血心脏停搏液15℃)。顺灌用泵压<>动脉根部压为40mmHg。逆灌用60~80cmH2O高度落差灌注,使冠状静脉压低于20mmHg,亦可根据病情选用冷或温血心脏停搏液持续灌注的方法。

(3)心脏表面用冰屑降温,心腔内灌注4℃冰盐水降温。

(4)开放主动脉阻断钳前,主动脉根部再应用热血灌注1次,其内含血200ml,20%甘露醇20ml,加温至33~35℃,以减少再灌注损伤。该法尤其适用于阻断时间长,心肌肥厚,心功能差的病人。

(5)根据心肌功能状态,适当延长辅助循环时间,如不能脱离体外循环,可改用左心转流,或应用主动脉内球囊反搏等辅助缩环装置。

12.5 5.二尖瓣置换术

再次二尖瓣置换术采用右房-房间隔切口,在右房外侧壁,约距房间沟2cm左右,做纵行切口(图6.45.1-2A),如右房较小,切口可延伸至下腔静脉插管位,以扩大手术野。但应注意不能伤及界嵴(含有结间传导束)和房室沟(含右冠状动脉)。心房切缘用缝线牵引后,显露房间隔,于卵圆窝中心位切开,然后向上下延伸(图6.45.1-2B),上行切口可达部分上缘肌束,下行切口必须止于内侧的冠状静脉窦1.5cm以上。右侧房间隔切缘用缝线固定于壁层心包,左侧缘连同右房壁缝合两针牵引线,拉钩仅须轻轻牵拉,即可显露二尖瓣。术毕,房间隔及右房切口分别采用连续褥式加连续缝合关闭。

显露二尖瓣与人造瓣膜,去除可能存在的血栓,检查瓣膜衰坏的情况。如为机械瓣应取出折断的支架或损坏的碟片,避免脱落。然后,用血管钳夹持人造瓣膜,提起显露后,将缝环上的瓣膜缝线切断去除,再切除人造瓣膜。如缝环已被新生的心内膜生长覆盖,可在缝环靠近宿主缝环的部位,用圆头刀片沿着缝环方向切开(图6.45.1-2C、D),并逐步向两侧延伸。切开缝环约3cm左右后,可将包埋在缝环上的组织向心室壁剥离,以便将一段缝环游离出来。如瓣环组织向缝环生长牢固,分离困难,可直接将缝环的编织物切开,直至心室面,残留一部分在组织内。游离缝环的切口形成后,用剪刀或刀刃紧帖瓣环扩大切口,将人造瓣膜逐渐切除后,修剪多余的纤维瘢痕、肉芽、瓣膜缝线及垫片,尽可能去除残留的缝环(图6.45.1-2E)。切除人造瓣膜时必须从瓣环部找到缝环,在此部位切除,否则可能损伤二尖瓣瓣环及其周围的重要组织,甚至引起房室环的心室穿孔。在缝瓣前,必须用大量盐水冲洗心室腔。人造瓣膜心内膜炎处理见心内膜炎的有关内容。重新置换人造瓣膜的缝瓣方法与首次手术相同。但必须包括增厚的瓣环全层,即从心房面进针由心房面心室面的心内膜出针,避免遗留粗糙面,影响碟片的活动。

12.6 6.主动脉瓣置换术

升主动脉采用横切口或斜切口(图6.45.1-3A),充分显露主动脉瓣。但是切除主动脉瓣区人造瓣膜一般比二尖瓣区困难。因为主动脉内壁紧贴人造瓣膜缝环,空隙狭窄,难以显露,切除人造瓣膜时,稍有不慎,即可损伤瓣环引起组织缺损,必须十分谨慎。

用血管钳夹持人造瓣膜做牵引,于右冠瓣位置,用圆刃刀在紧贴金属瓣环的缝环或生物瓣支架上做弧形切开,逐渐加深,将瓣架与缝环分离(图6.45.1-3B)。并用同样切开分离的方法,将整个支架取出。并在直视下,清除缝环的残留织物、缝线、垫片及多余的纤维增生组织。缝瓣前,将吸引器送入左室腔内,从主动脉瓣口用大量盐水冲洗,吸除可能遗留的异物。一般重新置换主动脉瓣的缝合方法与首次手术相同,但偶有感染或残留的主动脉瓣环组织薄弱时,先缝合人造瓣膜缝环,缝针穿过主动脉壁,在壁外加垫片打结。人造主动脉瓣心内膜炎的病人,除了切除感染的人造瓣膜外,需要将感染病灶清除,并用大量抗生素溶液冲洗;主动脉瓣周脓肿应予以清除,脓腔封闭,缺损做对拢缝合或用自体心包片修补,再采用壁外缝合方法缝瓣。如果主动脉瓣环发生全周脓肿,并侵犯主动脉瓣根部而无法固定人造瓣膜时,采用带瓣人造血管移植术,两侧冠状动脉近端结扎,应用大隐静脉分别做左前降支与右冠状动脉与主动脉间的搭桥手术。手术操作见心内膜炎(图6.45.1-3C)。

12.7 7.保留生物瓣缝环二次瓣膜置换术

Goha等报道生物瓣衰坏二次置换手术时,为了避免切除瓣环引起的组织损坏,设计简化手术操作,保留生物瓣的缝环,从缝环水平切除置换术衰坏的瓣叶与支架,保留生物瓣的缝环,把双叶瓣缝环缝在遗留的生物瓣缝环上(图6.45.1-4,6.45.1-5),收到良好的效果。

12.8 8.人造瓣膜选择

根据再次换瓣的原因、病人的年龄、瓣环的大小及部位等因素来选择置换的人造瓣膜。一般而论,瓣膜结构衰坏,年龄在60岁以内的病人,均应选用机械瓣,而且采用比原先衰坏人造瓣膜性能更为优良的为宜。年龄在60岁以上,或不宜继续抗凝治疗的病人,应选用生物瓣。机械瓣血栓形成的病人,可选用一种血栓形成较低的机械瓣,如双叶瓣。此外,采用这种人造瓣膜,改变了原先的过瓣血流流场,有利于避免再次栓塞。

12.9 9.心腔排气

再次瓣膜置换的病人,心脏因粘连位置固定,左室腔内气体不易排出,术后气栓栓塞发生率明显高于首次手术。因此,能否彻底排气,也是再次瓣膜置换病人手术成功的关键步骤之一。其主要的措施如下:

(1)二尖瓣手术的排气方法:在关闭房间隔之前,停止左房吸引,鼓肺,排出隐藏于肺静脉内的气泡,并在液平面以下打结。然后自人造瓣膜的小开口位,将一根细导尿管送入左室腔,自管内注入大量冷盐水,并轻轻挤压心脏,使左室腔内的气泡自人造瓣膜口排出。注入的盐水从左室溢出并淹没左房后,拔除导尿管。在完全关闭右房切口前,开放下腔静脉阻断带,待溢出血液,气体排尽后,打结封闭右房切口。

(2)主动脉瓣手术的排气方法:在关闭主动脉切口前,停止左房引流,用导尿管自人造瓣膜的大开口送入左室腔,注入生理盐水,并轻轻挤压心脏,排出左室内气体,直至从主动脉切口内有盐水外溢,证明无气体排出后,拔除导尿管。主动脉切口缝合封闭前,自切口注入盐水排气,关闭切口。

不论是二尖瓣或主动脉瓣手术,在开放主动脉阻断钳前,均应调整病人处于头低位,然后分段放开主动脉阻断钳,进行根部排气。其方法可采用主动脉根部插针,接负压泵持续吸引,或于主动脉根部戳孔排气,均可奏效。但需注意插入主动脉内排气针的内径应够粗,并有侧孔或沟槽才能有效。排气的时间应该充分,必须在心搏有力,人造瓣膜启闭活动良好后才能终止,以排尽附在人造瓣膜周围的气体。食管探头超声对残留心腔气体的监测很有帮助。疑有左室腔气体未排尽者,可用16号长针头,自右室经室间隔刺入左室腔排气。

12.10 10.除颤与关胸

再次手术心包粘连未完全分离,心内手术结束,心跳转复,放置电极板的方法有三种:

(1)心脏膈面靠近左室心尖部与右室前壁各置放一个除颤电极板。

(2)打开左侧纵隔胸膜,于心包外的左室面与右室前面各置放除颤电极板。

(3)术前先于背部置放胸外电极,另一电极板在术中置放在右前胸壁,松开撑开器,进行体外除颤;

最近报道,应用一次性电极薄膜置于胸外,除颤时更为方便。一般情况下均采用第1种方案。如果开放主动脉阻断钳恢复冠状动脉供血后,心脏处于无颤动的静止状态,应该使用临时起搏导线,及时心外膜起搏,避免发生室颤后除颤。

心内手术结束与体外循环停止后,必须彻底止血,详细检查心包粘连分离部位,有无残留的出血点。如为广泛渗血,应静脉滴注纤维蛋白原,或用血小板成分输血。彻底止血后,放置纵隔及心包引流管。必要时开放左侧胸膜腔,并置放引流管,以防心包填塞。再次手术的病人常规置放心外膜起搏电极。

13 术中注意要点

再次瓣膜置换术术中发生手术意外和术后产生的严重并发症,往往和手术操作有关。再次瓣膜置换病人,在术中容易出现的问题,包括在体外循环建立前心脏骤停,开胸或粘连分离时引起的大出血,切除首次置换的人造瓣膜时损伤瓣环周围的重要组织,气栓及碎片栓塞,人造瓣膜再感染等。仅就心脏停搏及出血二个问题,进行叙述。

1.预防心脏意外停搏  再次瓣膜置换术病人的基本问题,是先前置换的人造瓣膜出现功能障碍,与此相伴随的心功能不全,尤其是机械瓣发生的急性功能障碍,病人往往处于心源性休克状态;因麻醉诱导缺氧,麻醉用药过量,手术操作的过度挤压,均可诱发心脏停搏,特别是发生在体外循环尚未建立之前,预后十分严重。其原因为:

(1)心脏复苏困难,尤其是急性瓣膜功能障碍的病人,即使在心脏按摩下建立体外循环转流,完成手术,因心肌缺血时间过长,术后往往因心功能衰竭致死;

(2)发生在开胸后,因心包粘连,有效的直视心脏按摩发生困难。粗糙的分离粘连及心脏按摩,往往引起广泛的心肌撕裂,为术后心肌止血带来难以克服的困难,甚至手术失败。因此,不论术前心功能状态如何,麻醉及手术者在操作时必须谨慎小心。重危病人,必须首先显露股动、静脉作好准备。急症手术应在开胸同时,进行股动、静脉插管连接体外循环,一旦心脏停搏或发生严重低血压,即可开始股-股转流支持循环,然后迅速开胸,改换右房插管,在体外循环转流下,再进行正规手术操作。

2.预防心脏、大血管损伤  再次劈开胸骨的过程中,有时可损伤右心室、无名静脉或升主动脉,引起意外的大出血,造成严重的后果。因此,在分离胸骨时,禁止避免盲目或钝性分离粘连。在扩大胸骨切口时,必须边锐性分离粘连,边逐渐扩开。一旦损伤出血,立即暂停手术,局部用手指或纱布轻压裂口,迅速输血,补充血容量。在判断裂口大小及出血量后,如裂口较小,出血量不大者,可继续迅速劈开胸骨,轻轻撑开,分离出血部周围粘连,用带垫片褥式缝合裂口止血。如裂口较大,可能为右室或主动脉出血者,应立即接通股-股转流,将出血收回到静脉贮血槽内。心脏减压后继续上述操作,如无法进行手术,用纱布压迫止血,改从胸骨上窝分离劈开胸骨,或做右胸前外侧切口,做右房插管建立体外循环。牵拉胸骨,直视下分离胸骨后粘连,显露出血部位,应用带垫片聚丙烯线修补止血。

心包粘连分离时,可伤及上、下腔静脉,主、肺动脉及心脏各腔室。因致密粘连,分离困难者,局部心包予以旷置,或打开右胸,施行心包外操作。广泛心包剥离及钝性分离、心内操作过度牵拉等,均可引起大片心肌撕裂。一旦损伤出血,除非是小裂伤出血,可以用带垫片缝合修补,一般应局部压迫止血,待体外循环转流,心脏停搏后或心内操作完成后再行修补。主动脉后侧壁破裂,应先压迫止血,分离远端升主动脉并且阻断,然后开始体外循环,阻断主动脉与注射心脏停搏液,待心脏停跳后,切开主动脉从内腔进行修补,主动脉切口渗血或后壁刺伤,缝合止血异常困难者,可采用人造血管片围绕包裹压迫方法止血(图6.45.1-6)。心脏大的撕裂,在心脏停搏下,采用联合垫片缝合止血。

14 术后处理

再次瓣膜置换手术的术后处理与首次手术基本相同,但更需要注意以下几点:

1.血流动力学监测:常规应用Swan-Ganz导管进行肺嵌压与心排出量的测定,同时监测中心静脉压及动脉压,以准确的判断心脏功能状态、血容量、血管阻力等重要指标的异常情况,获得及时的处理。

2.心功能支持  应用新鲜血及血浆,及时补足血容量,使左房压达到正常水平。术后常规联合应用多巴胺及多巴酚丁胺溶液静脉滴注,必要时应用氨力农或米力农静脉滴注,前者每分钟5~10μg/kg;后者为每分钟12.5~75μg/kg。并根据心功能状态及血压变化酌情减量,直至停用。血容量补足后,及时应用硝普纳等扩血管药物,改善末梢循环。因心功能不良发生低心排出量综合征,应用药物治疗改善不明显者,应及早应用主动脉内球囊反搏辅助治疗。

3.呼吸支持  再次瓣膜置换的病人,由于术前心肌功能损害,术中转流与阻断主动脉时间较长,以及术后早期循环功能不稳定等因素,均影响呼吸功能,术后辅助呼吸的时间应适当延长,必要时采用呼气末正压辅助呼吸,压力维持在5~15cmH2O。并根据实验室检查,包括动脉血氧分分压(PaO2)混合静脉血氧分分压(PvO2),肺泡动脉氧张力差[P(A-a)O2],动脉二氧化化碳分化碳分压(PaCO2)等综合指标判断缺氧的原因,针对病因予以治疗。多数病人须要制定撤离呼吸机计划,包括呼气终末压减压,由控制呼吸(CMV)转换间歇强制呼吸(IMV),并严格掌握撤离呼吸机及拔管等各项指标,终止辅助呼吸。切忌过早停止辅助呼吸,使缺氧加重,促使心功能恶化。

4.严密观察及处理出血  再次瓣膜置换术后纵隔引流量较一般病人为多,其原因与心包粘连分离,转流时间长,凝血功能障碍,术前肝功能损害,以及输用大量库血等因素有关。因此,在关胸前选用血小板、纤维蛋白原、凝血酶复合物等制品静脉滴注,以纠正凝血机制的异常。如术后纵隔与胸管引流血量每小时超过200ml,并观察3h以上,测定激活凝血时间在正常范围,则应考虑再次开胸止血。多数原因是心脏切口或撕裂部位出血。应该注意,术后应用纤维蛋白原一类止血药物,往往可以导致纵隔内凝血块堵塞引流管,引起心脏压塞,因此,上述药物应该在关胸前应用。最近文献报道,应用胰肽酶可降低非外科性的出血。

15 并发症

再次瓣膜置换术病人术后并发症基本与首次手术相同,但心脏压塞、低心排出量综合征、气栓栓塞、多脏器功能衰竭等发生率较高。

1.心脏压塞  再次瓣膜置换术病人,仅作心包粘连部分分离或切除,心包腔已不完整,而且分离心包亦不能再次对拢缝合,因此,所谓心脏压塞实际上是出血引起的前上纵隔大量血凝块,压迫心脏及腔静脉,使心脏舒张受限,心排出量降低。临床表现为心率增快,尿量减少,中心静脉压升高或不明显,继而血压下降,心排出量减少。结合术后引流量增多,或突然引流管堵塞,应引起高度怀疑。据近期报道,再次手术出血的发生率约为10.4%。此外,由于心脏压塞与低血容量往往同时并存,并无特征性症状及体征,诊断有时较为困难。此类病人经输血补充容量后,但血压确无明显回升,而且心功能恶化,此时,应考虑到心脏压塞的可能,在紧急的情况下,国外有报道在监护室内开胸止血,不增加手术的感染率。但根据监护室的无菌情况,主张在监护室内拆开剑突下切口进行探查,并暂时缓解心脏压塞的症状,明确诊断后,立即送手术室,经原切口再次开胸彻底止血。

2.血管栓塞  术中切除原置换的人造瓣膜时,可残留组织碎片及缝线等异物脱落,术后引起栓塞;因心包粘连心腔固定排气不彻底,术后气栓发生率亦高于首次手术。栓塞可发生在各个部位,但以脑血管栓塞最为多见,主要表现为昏迷及相应部位的神经系统体征。需要与术中脑缺氧,脑水肿,出血等相鉴别,颅脑CT检查有一定帮助。如果术后病人曾一度苏醒,之后出现昏迷,并逐渐加重者,则以气栓的机会多见。轻度脑栓塞,经用头部降温,高渗性脱水,辅助呼吸,以及应用保护脑细胞药物等治疗,可以逐步恢复。脑主干动脉气栓,应在24h内进行高压氧仓治疗,升高5个大气压后,氧气压缩并可在血液内溶解,可获得良好的治疗效果。异物栓塞病人较气栓预后为差。

3.多脏器功能衰竭  再次瓣膜置换术的病人,由于原先植入的人造瓣膜衰坏,对心肺功能影响加重,尤其是机械瓣急性功能障碍病人的血流动力学发生急剧的变化,引起重要脏器的灌注不良;并由于手术困难,体外循环与主动脉阻断时间延长,引起凝血机制紊乱与出血,以及心包粘连影响心肌保护等多种因素,术后低心排出量综合征的发生率高于首次手术病人。这种以心源性为主的综合性因素,引起的多脏器功能衰竭,常常是由于心力衰竭,引起肺功能损害,严重者可发生肝、肾功能衰竭。此外,肺脏是人体中最易受害的器官,再加这类病人本来就存在肺动脉高压引起的病理改变,因此,再次手术后另一常见的多脏器功能衰竭的类型,是术后早期出现的肺功能不全,发生低氧血症,使心功能的损害加重,心搏出量降低,肾小球滤过率下降及肾皮质缺血,尿素氮及肌肝升高,发生肾功能衰竭。风湿性瓣膜病如合并严重肺动脉高压,引起右心衰竭及三尖瓣功能性关闭不全,体循环静脉系统淤血,肝功能可受损害,再次手术由于大量输入库存血,更加重了肝脏的负担。出现以心力衰竭为主的合并肝功能衰竭,进一步发生凝血机制紊乱,引起消化道出血。此外,由于机体的防御和免疫功能低下,因呼吸道甚至全身感染,并发的多脏器功能衰竭,其预后不良,病死率可高达80%。主要的预防措施,是加强围手术期重要脏器特别是心肺功能的保护,预防和及时治疗低心排出量综合征;加强呼吸支持预防呼吸功能衰竭;如出现心、肝、肺、肾多脏器衰竭,应积极使用血液净化装置。急性肾功能衰竭,应及早作腹膜或血液透析治疗;不能控制的心力衰竭,可以应用持续超滤脱水;肝功能衰竭可以用血浆交换,肺功能衰竭,机械辅助呼吸是极为有效的方法;此外,营养支持治疗也十分重要。

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