1 拼音
yòu gān guǎn kōng cháng wěn hé shù
2 英文参考
cholangiojejunostomy of the right hepatic duct
3 手术名称
右肝管空肠吻合术
4 分类
普通外科/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄修复手术/高位肝胆管空肠吻合术
5 ICD编码
51.3706
6 概述
右肝管空肠吻合术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。 右肝管解剖变异较多，规则的右前及右后肝管汇合成右肝管者仅占49.09%，其中右前或右后肝管分别汇入左肝管或肝总管者占14.55%。右肝管狭窄常导致右肝萎缩，肝门向右、向上移位，加上肝方叶代偿性增大及肝门部粘连，造成对右肝管狭窄的暴露，甚至开口狭窄的切开都十分困难，其中右后肝管狭窄的切开更困难，常需要行肝方叶切除或肝正中裂切开，以显露右肝管或其Ⅱ级肝管。
7 适应症
右肝管空肠吻合术适用于：
1.右肝管狭窄，狭窄以上肝管明显扩张。
2.右前肝管或右后肝管及其开口狭窄，狭窄以上肝管明显扩张，且无明显肝叶萎缩。
8 术前准备
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
2.检查肝、心、肾功能，必要时做胃肠道钡餐或纤维胃镜。
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫；必要时行肝胆道γ照相；然后经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道系统X线影像，以明确肝胆管狭窄部位和结石分布。
4.给抗生素以预防和控制肺部或胆道感染。
5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K，并测定凝血酶原时原时间。
6.有肠道蛔虫病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人营养状况，酌情给予支持治疗。
9 麻醉和体位
采用全身麻醉，要有良好的腹肌松弛和手术野的显露。平卧位，右侧垫高20°～30°。
10 手术步骤
1.切口 采用扩大的右肋缘下斜切口，并向左肋缘下延长。
2.分离肝门部粘连，显露胆总管、肝总管、肝胆管汇合部及右肝管前壁。
3.分离肝膈面粘连，近腹壁侧切断肝圆韧带、剪开镰状韧带及左、右冠状韧带，必要时分离肝裸区及右三角韧带。游离右肝使肝脏下移，便于手术野显露。
4.沿胆总管切口剪开肝总管，并向右肝管方向剪开。根据右肝管狭窄部位、长度及狭窄以上肝管扩张程度选择肝正中裂切开或肝方叶部分切除或肝右前叶部分切除，以显露右肝管及其二级肝管。
5.肝右前下肝管切开：右膈下垫几块纱布垫，用8号导尿管阻断肝门，经胆囊窝和肝门右切迹切开肝包膜，钝性分离肝组织约1.5～2.0cm厚，便能较容易地显露右前下肝管。通过右肝管口置胆道探条于右前肝管，沿探条钝性分离肝组织，显露右肝管（图1.11.7.2.4-1A）。
沿肝总管切口切开右肝管及右前肝管（图1.11.7.2.4-1B）。将右肝管狭窄完全切开，并显露右侧尾状叶肝管及右后叶肝管开口，在直视下探查并取净其中结石。
6.当肝方叶代偿性增大妨碍右肝管显露、狭窄切开和右肝管空肠吻合时，应行肝方叶部分切除（图1.11.7.2.4-2）。
7.右后段肝管的显露与切开 规则型右后段肝管自分出后便处于右前门静脉支深面。右后段肝管切开多需切断右前门静脉支（图1.11.7.2.4-3）。当右后段肝管位于右前门静脉支前面，则有利于对右后肝管显露和切开（图1.11.7.2.4-4）。
右后段肝管切开可沿右后肝管前壁向上边推开肝组织。若遇有门静脉分支，可将其与肝管前壁分离，剪开右后肝管狭窄，然后行肝管整形缝合（图1.11.7.2.4-5）。
8.右肝管空肠吻合 以3-0线全层单层间断缝合吻合口左侧缘（图1.11.7.2.4-6）。
9.当右后段肝管狭窄切开不够充分或狭窄以上肝管扩张不明显时，右后段肝管空肠吻合容易狭窄，因此宜采用空肠黏膜瓣与肝管吻合，以防吻合口瘢痕组织增生和狭窄。在空肠襻肠系膜对侧缘切开空肠浆肌层并向两侧分离以获得黏膜瓣。
空肠黏膜瓣与肝管以3-0线间断缝合，浆肌层则间断缝合固定于肝脏切缘的肝包膜缘上（图1.11.7.2.4-7）。
10.将T形管裁剪成Y形管，其两短臂置入左右肝管内，其长臂经空肠襻引出（图1.11.7.2.4-8）。
11.以3-0线继续缝合吻合口右侧缘，可边缝合边结扎（图1.11.7.2.4-9）。
12.反复清洗手术野，肝下区放置引流，与Y形管经腹戳口引出。
11 术中注意要点
1.充分切开胆管狭窄，切开相当于狭窄以上胆管约2cm长，达到将狭窄环和扩张的胆管充分敞开，并取狭窄处瘢痕组织做冷冻切片检查，以除外癌变。
2.对重度胆管狭窄不要强行扩张，否则会造成更难以处理的胆管再狭窄；应力求做狭窄切开，如确有困难可用带气囊T形管或U形管做定期扩张。
3.右肝动脉变异。右肝动脉有时从肝总管前横过，肝总管狭窄切开时，需将右肝动脉游离、胆总管下端横断，将右肝动脉复位于肝总管后方；如果右肝动脉与肝总管粘连很紧不易分离时，也可将右肝动脉结扎、切断。
12 术后处理
右肝管空肠吻合术术后做如下处理：
1.根据右肝管狭窄部位、切开程度及吻合口大小决定T形管或Y形管放置时
间，必要时可延至3～6个月，但要注意定期冲洗，以防胆泥阻塞Y形管。
2.持续胃肠减压至肠蠕动恢复，肛门排气。
3.选用有效抗生素。
4.保持引流管通畅，48～72h或更长时间视引流物多少逐渐拔除引流。
5.若无溃疡病等禁忌证，1周后开始服用泼尼松，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。
6. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6周经T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。
7.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或生理盐水等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi括约肌切开排除结石。
8.继续服用利胆药物如舒胆通、去氢胆酸等。
9.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。
13 并发症
13.1 1.残余结石
肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管结构复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床经验，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.2 2.胆道出血
胆肠吻合术后发生胆道出血多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性血肿，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性动脉瘤并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。
13.3 3.胆道感染
吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。
13.4 4.胆汁漏
由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。