抑郁障碍

精神科 疾病 精神障碍 心境障碍(情感性障碍) 抑郁障碍

目录

1 拼音

yì yù zhàng ài

2 英文参考

depressive disorder[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

抑郁障碍(depressive disorder)是最常见的精神障碍之一,是指由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍,伴有不同程度的认知和行为改变,部分患者存在自伤、自杀行为,甚至因此死亡[1]抑郁障碍以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉妄想精神病症状[2]。多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病

抑郁障碍发生与生物、心理和社会因素有关。

2019 年中国精神卫生调查(CMHS)的数据提示,大陆地区抑郁障碍的终生患病率为 6.8%。抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上,有反复发作的可能。经过规范治疗多数患者的病情可以缓解,部分可有残留症状或趋向慢性化,造成病程迁延。患者可存在严重的社会功能损害。抑郁障碍多数为急性或亚急性起病,平均发病年龄为 20~30 岁,几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能,女性多于男性(1.5:1~2:1)。单次抑郁发作的平均病程约为 16 周,发作后痊愈平均需要20 周左右。若不治疗,病程一般会持续 6 个月或更久。

ICD-10 中抑郁障碍包括:抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍(包括恶劣心境)等。抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作,在整个临床相中,不应出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群,一旦出现,应诊断为双相障碍

经过抗抑郁治疗,大部分患者抑郁症状会缓解。首次抑郁发作缓解后约 15%~50%的患者不再复发。第 3 次以上发作,治疗缓解后未接受维持治疗的患者,复发风险几乎是 100%。抑郁症状缓解后,患者一般可恢复到病前功能水平,但有 20%~35%的患者会有残留症状,社会功能受损。

4 疾病分类

精神障碍 > 心境障碍情感性障碍)

5 抑郁障碍病因、病理及发病机

抑郁障碍患者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异常。比较公认的是单胺假说,即 5-羟色胺5-HT)能、多巴胺(DA)能和去甲肾上腺素(NE)能系统抑郁障碍的发病中扮演重要角色5-HT、DA、NE 系统并不是独立运作,它们之间可通过多种配体-受体间的作用而相互影响。抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质心理社会因素密切相关,目前研究结论尚不明确。

6 抑郁障碍的临床特征

抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状。可大体分为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征。

6.1 情感症状

情感症状抑郁障碍的核心特征,包括心境低落、兴趣减退甚至丧失,愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在,一般不随环境变化而好转。症状在一天之内可呈现节律性变化,如有些患者晨起心境低落最为严重,傍晚开始好转。

6.2 躯体症状

ICD-10 中的“躯体症状”,即临床上传统所认为的“生物学症状”或“内源性抑郁症状”,包括体重、食欲、睡眠行为活动等方面的异常。

典型表现包括:

①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣愉快感;

②对通常令人愉快环境缺乏情感反应

③早晨抑郁加重;

④存在精神运动性迟滞或激越;

⑤早上较平时早醒 2 小时或更多;

⑥食欲明显下降;

⑦1 个月中体重降低至少 5%;

⑧性欲明显减退。

通常中、重度抑郁发作的患者都存在上述 4 条或以上的躯体症状。此外,部分患者还存在疼痛、心动过速、便秘症状

6.3 认知症状

抑郁障碍患者大多存在思维迟缓注意力不集中、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心等表现,这类认知损害往往是可逆的。严重抑郁障碍患者往往还存在悲观自责、消极厌世、自杀风险需要认真评估和预防。

6.4 其他临床特征

抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外,还可能具有某些特定的临床特征:

6.4.1 焦虑特征

抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安,担心失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦虑往往增加自杀风险

6.4.2 混合特征

在抑郁心境背景下,患者出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险活动睡眠需要减少等表现(但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标准),需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍的发病危险因素之一。

6.4.3 忧郁特征

患者愉快感完全丧失,即便有愉快感也至多是数分钟,对日常愉快事件刺激缺乏反应症状晨重夜轻。同时伴显著的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食体重减轻。需要注意的是,这类抑郁障碍患者往往抑郁严重程度较重,自杀风险高,多伴有精神病症状,常需要住院治疗。

6.4.4 不典型特征

患者表现为有正性事件心境可以变得愉快并持续较长时间;睡眠增加或过度睡眠;食欲大增;全身沉重、肢体如灌铅样感觉;对外界评价比较敏感人际关系紧张。对于具备上述特征的患者需要鉴别双相障碍的可能。

6.4.5 精神病性特征

抑郁障碍有时会伴有幻觉妄想精神病症状,可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调精神病症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等,与心境协调精神病症状则与上述主题无关。

6.4.6 紧张症性特征

患者须符合以下至少 2 种表现:

①不动(有亚木僵或木僵证据);

②极度激惹;

③极度抗拒;

④怪异的自主运动(有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据);

模仿言语或模仿动作

详见“紧张症”。

(7)围产期起病特征:围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后4 周出现达到诊断标准的抑郁障碍,可伴或不伴精神病症状。一旦患者产后有伴精神病性的抑郁发作,后续每次分娩的抑郁复发风险为30%~50%。

(8)季节性发作特征:这类患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关,冬季型较夏季型多见,常在秋季和冬季(10 月初至 11 月底)出现抑郁发作,而在次年春季和夏季(2 月中旬至 4 月中旬)缓解。与非季节性抑郁相比,季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少,且多数具有不典型特征,如食欲/体重增加和睡眠增多。

7 抑郁障碍评估

自 2010 年以来,已出版的国内外权威指南均强调基于评估的诊断、治疗与协作医疗模式可以改变凭借经验传统诊治手段,有效提高抑郁障碍识别率,使诊疗规范化。完整的生物、心理、社会评估应贯穿抑郁障碍诊疗的全过程。

表 5-1 常用评估工具汇总

评估方向

评估内容

推荐工具

性质

诊断

诊断正确性,避免误诊、漏诊

简明国际神经精神访谈(MINI)

DSM-IV   轴 I 障碍用临床定式检查(研究版,SCID-I)

他评

症状

严重程度,药物疗效

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)

他评

患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)

快速抑郁障碍症状自评问卷(QIDS-SR)

Zung 抑郁自评量表(SDS)

Beck 抑郁问卷(BDI)

自评

自杀风险

哥伦比亚自杀严重程度评定量表MINI 量表 C   模块

他评

转躁风险

躁狂症自评量表(HCL-32、HCL-33)

心境障碍问卷(MDQ)

自评

杨氏躁狂评定量表(YMRS)

他评

治疗

药物疗效

见上述症状部分

不良反应

Asberg   抗抑郁剂副反应量表(SERS)

药物副反应量表(TESS)

他评

亚利桑那性体验量表(ASEX)

自评

服药依从性

药物依从性评定量表(MARS)

他评

简明依从性评定量表(BARS)

自评

8 抑郁障碍的诊断

ICD-10 中抑郁障碍包括:抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍(包括恶劣心境)等。

抑郁障碍主要包括:抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。

抑郁障碍包括三种不同形式的抑郁发作(轻度、中度、重度)。

各种形式的典型发作中,通常有心境低落、兴趣愉快感丧失,导致劳累增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍做事情即觉明显的倦怠。

其他常见症状是:

(a)集中注意和注意能力降低:

(b)自我评价自信降低;

(c)自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有);

(d)认为前途暗淡悲观;

(e)自伤或自杀的观念或行为

(f)睡眠障碍

(g)食欲下降。

8.1 轻度抑郁发作

心境低落、兴趣愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典型的抑郁症状。要作出确定的诊断,应至少存在心境低落、兴趣愉快感丧失症状中的两条,再加上(a)~(g)中的至少两条上述所描述的症状。所有症状都不应达到重度。整个发作持续至少2周。

8.2 中度抑郁发作

应至少存在轻度抑郁发作中给出三条典型抑郁症状中的两条,再加上(a)~(g)至少三条(最好四条)其他症状。其中某几条症状较为显著;但如果存在的症状特别广泛,这一点也不是必需的。整个发作至少持续2周。

8.3 重度抑郁发作,不伴有精神病症状

轻度和中度抑郁发作中提出的所有三条典型症状都应存在,并加上(a)~(g)至少四条其他症状,其中某些症状应达到严重的程度。但是,如激越和迟滞这类主要症状十分明显时,患者可能不愿或不能描述许多其他症状。在这种情况下,从总体上评定为重度发作也是适宜的。抑郁发作一般应持续两周,但在症状极为严重或起病非常急骤时,依据不足两周的病程作出这一诊断也是合理的。

重度抑郁的患者,除了在极有限的范围内,几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动

8.4 重度抑郁发作,伴精神病症状

符合重度抑郁发作的标准,并且存在妄想幻觉或抑郁性木僵。妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念,患者自认对灾难降临负有责任。听幻觉常为低毁或指责性的声音;嗅幻觉多为污物腐肉的气味。严重的精神运动迟滞可发展为木僵。若有必要,妄想幻觉可进一步标明为与心境协调或与心境协调

8.5 复发性抑郁障碍

反复出现抑郁发作中所标明的抑郁发作历史,不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作。抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律。发作间期一般缓解完全。

8.6 持续性心境障碍

表现为持续性并常有起伏的心境障碍,每次发作极少(即或有的话)严重到足以描述为轻躁狂,甚至不足以达到轻度抑郁。它们一次持续数年,有时甚至占据个体一生中的大部分时间,因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。但在某些情况下,反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续的心境障碍之上。

8.7 环性心境障碍

心境持续性不稳定,包括众多轻度低落和轻度高涨的时间。

8.8 恶劣心境

基本特征为相当长时间存在的低落心境,无论从严重程度还是一次发作的持续时间,目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准,但过去(尤其是开始发病时)可以曾符合轻度抑郁发作的标准。通常始于成年早期,持续数年,有时终生。若在晚年发病,通常为一次独立抑郁发作的后果,与居丧或其他明显的应激有关。

8.9 ICD10诊断要点

抑郁障碍病因与发病机制还未明确,临床上尚不能进行病因学诊断,而是根据症状的特征与演变进行诊断和鉴别诊断(表 5-2)。因此,准确、可靠的诊断有赖于全面客观的病史采集和系统周密的精神检查

表 5-2 ICD-10 诊断抑郁发作的核心症状及附加症状条目

核心症状

附加症状

A 心境低落

B 兴趣愉快感丧失

C 易疲劳

①集中注意和注意能力降低;

自我评价自信降低;

③自罪观念和无价值感;

④认为前途黯淡悲观;

⑤自伤或自杀的观念或行为

睡眠障碍

⑦食欲减退或增加。

根据症状的数量、类型以及严重程度,可将抑郁发作分为轻、中、重度;根据发作的次数,可分为单次发作和复发性;根据伴发症状,可分为伴/不伴精神病症状(表 5-3)。

表 5-3 具体诊断条目及诊断标准

编码

诊断条目

症状学标准

病程标准

严重程度标准

排除标准

F32.0

轻度抑郁发作

核心症状 2 条

附加症状 2 条

至少 2 周

对社会功能造成一定困难

除外脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物精神活性物质等引起的继发性抑郁

F32.1

中度抑郁发作

核心症状 2 条

附加症状 3 条

对社会功能造成相当困难

F32.2

重度抑郁发作,不伴精神病症状

核心症状3 条

附加症状 4 条

社会功能几乎不可能继续进行

F32.3

重度抑郁发作,伴精神病症状

F32.2   基础上伴发妄想幻觉或抑郁性木僵

同 F32.2

F33.0

复发性抑郁障碍,目前为轻度发作

目前符合 F32.0

既往至少两次发作,之间有几个月无明显心境紊乱;本次发作至少 2 周

同 F32.0

F33.1

复发性抑郁障碍,目前为中度发作

目前符合 F32.1

同 F32.1F

33.2

复发性抑郁障碍,目前为不伴精神病症状的重度发作

目前符合 F32.2

既往至少两次发作,之间有几个月无明显心境紊乱;本次发作至少 2 周

同 F32.2

除外脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物精神活性物质等引起的继发性抑郁

F33.3

复发性抑郁障碍,目前为伴精神病症状的重度发作

目前符合 F32.3

同 F32.2

F33.4

复发性抑郁障碍,目前为缓解状态

目前为缓解状态

目前的社会功能正常

F34.1

恶劣心境

长时间的低落心境,目前不符合F33.0 或F33.1,但既往可以曾符合F33.0 标准

数年甚至终生

尚能应付日常生活中的基本事务

9 鉴别诊断

9.1 双相障碍

抑郁障碍双相障碍均存在某种程度的抑郁发作,临床上极易混淆。鉴于两种疾病的治疗原则截然不同,故必须重视鉴别。双相障碍存在躁狂/轻躁狂发作史,其核心特征为“不稳定性”。双相障碍患者多以抑郁发作起病,可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作,因此早期识别提示可能为双相障碍的线索非常重要,如青少年起病、情感旺盛人格、抑郁发作频繁且好转速度快、伴精神病性特征、不典型特征或混合特征、难治性抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、共病物质滥用或边缘性人格障碍双相障碍家族史等。

9.2 焦虑障碍

抑郁和焦虑常同时出现,抑郁障碍的核心症状为“心境低落”,焦虑障碍则多表现为过度的“紧张、恐惧、担忧”等,常伴有明显的躯体焦虑症状。

9.3 创伤后应激障碍

发生于极其严重创伤事件后的 6 个月内,其典型症状为反复出现的“闪回”、回避创伤相关情境、情感疏远、麻木感等,情感改变多为焦虑、痛苦、易激惹,波动性大。

9.4 精神分裂症

鉴别点主要包括原发症状多为思维障碍或感知觉障碍,病程多迁延而非间歇性,精神活动缺乏协调性。出现的抑郁症状为继发,且短于原发症状

10 抑郁障碍的治疗

10.1.1.1 治疗原则

抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断,及时规范治疗,控制症状,提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,防止复燃及复发,促进社会功能的恢复。抑郁障碍的治疗包括:药物治疗、心理治疗和物理治疗等,倡导基于评估的全病程治疗。治疗阶段分为急性期、巩固期和维持期(表5-4)。

表 5-4 抑郁障碍的全病程治疗

治疗分期

治疗周期

目标和要点

急性期

6 周~12   周

控制症状,尽量达到临床治愈,最大限度减少病残率和自杀率,尽量促进功能恢复到病前水平,提高生活质量

巩固期

4 个月~9   个月

原则上应继续使用急性期治疗有效的药物,并强调治疗方案、药物剂量和使用方法保持不变,以预防复燃,提高生存质量,恢复社会功能

维持期

至少 2~3 年,多次复发或有明显残留症状者应长期治疗。

持续、规范的治疗能有效降低抑郁障碍的复燃复发率。维持治疗结束后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,一旦发现有复发的早期征象,应迅速复原治疗。

使用“5R”标准评估抑郁障碍治疗及预后:

1.有效(response,R):抑郁障碍症状减轻,HAMD-17 或者 MARDS减分率达到 50%或以上。

2.临床治愈(remission,R):抑郁障碍症状完全消失大于 2 周,小于 6 个月,HAMD-17≤7 或者 MARDS≤10。

3.痊愈(recovery,R):指患者症状完全消失,且社会功能完全恢复正常或稳定缓解至少 6 个月。

4.复燃(relapse,R):指患者病情在达到有效或临床治愈、但尚未达到痊愈时又出现症状加重,或在治疗有效的 6 个月~9 个月内,病情再次加重。

5.复发(recurrence,R):指痊愈后一次新的抑郁发作。

10.2 预防自杀

预防自杀是首要原则。对于有明确自杀倾向的患者,应及时转诊到有资质的三级综合医院或专科医院治疗。

10.3 药物治疗

10.3.1 治疗原则

①充分评估监测:对疾病特点及影响用药的生理、心理社会因素进行充分评估,定期进行疗效、耐受性安全性的量化监测

②确定药物治疗时机:轻度患者应在 2 周内进一步评估病情的进展以决定是否用药。中、重度患者应尽早开始药物治疗。

③充分治疗:充分治疗是指充分的剂量和充分的疗程。充分剂量通常指不低于剂量范围下限的药物剂量;急性期充分疗程的最低标准是 6 周。过早地中断治疗或换药不利于评价药物的疗效,也是导致病情迁延不愈的危险因素。

④个体化合理用药:根据临床因素进行个体化用药选择,如药物疗效或不良反应的性别差异、代谢差异、躯体情况、既往用药史及患者的意愿等。

⑤确定起始剂量剂量调整:选择适宜起始剂量,通常在 1 周~2 周内加量至有效剂量。服药 2 周~4 周根据疗效和耐受性决定是否进行剂量调整。

换药:足量治疗 6 周无效可考虑换药换药并不局限于在不同种类之间,同一类药物之间的转换仍然可能获得更好的疗效。换药期间应注意药物相互作用

⑦单一用药或联合用药的选择:抗抑郁药应尽可能单一使用。当换药无效时,可以考虑联合用药。可选择 2 种作用机制不同的抗抑郁药联合使用,其他联用方式包括合并第二代抗精神病药物、附加锂盐等。伴有精神病症状时,可使用抗抑郁药抗精神病药物联合用药。很少证据表明两种以上的抗抑郁药抗精神病药物的联用能带来更好的疗效。

⑧停药:对复发风险很低的患者,维持期治疗结束后可在数周内逐渐停药,如果存在残留症状,最好不停药。停药期间建议随访,密切观察停药反应或复发迹象,必要时尽快恢复原有药物有效剂量。停用抗抑郁药期间应关注可能出现的撤药反应。所有抗抑郁药都有可能出现撤药反应半衰期越短的抗抑郁药发生撤药反应的可能性越大,需要的撤药时间越长。

⑨重视患者教育:制订治疗方案之前,向患者阐述疾病的相关知识,包括疾病表现、现有可供选择的治疗方案、治疗的疗程以及疾病预后等,之后基于患者的经济条件、病情特点、个人偏好等,共同确定治疗方案,并告知其所选择的治疗方案可能的获益、风险以及对风险的应对策略。

⑩治疗共病:积极治疗躯体与精神共病。

10.3.2 常用药物

常用抗抑郁药、主要不良反应有效剂量范围(小剂量起始):

药物种类及名称

常用剂量(mg/d)及用法

不良反应

帕罗西汀

20~50,早或晚顿服

肠道反应头痛失眠焦虑性功能障碍,且抗胆碱能、镇静作用较强

阿米替林

75~300,分次服

过度镇静,体位低血压,抗胆碱不良反应,严重心

肾病癫痫急性闭角型青光眼禁用

多塞平

75~300,分次服

阿米替林

氯米帕明

75~300,分次服

阿米替林,过量有致命风险抽搐

三环类(TCAs)、四环类抗抑郁药属于传统抗抑郁药,疗效确切,但不良反应较多,耐受性差。

根据化学结构作用机制的不同,常用的抗抑郁药可分为以下几种类型:

①选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptakeinhibitor,SSRI):代表药物包括氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰和艾司西酞普兰。整体疗效和可接受度良好,是一线抗抑郁药

5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective serotoninand noradrenaline reuptake inhibitor,SNRI):代表药物包括文拉法辛度洛西汀米那普仑。SNRI 也是一线抗抑郁药,尤其对伴有明显焦虑或躯体症状抑郁障碍患者,SNRI 具有一定优势。

去甲肾上腺素能和 5-羟色胺能抗抑郁剂(noradrenergic andspecific serotonergic antidepressant,NaSSA):代表药物米氮平。属于一线抗抑郁药,对快感缺乏、精神运动性抑郁、睡眠欠佳(早醒)以及体重减轻均有疗效。

去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂(noradrenaline anddopamine reuptake inhibitor,NDRI):代表药物安非他酮。对提升正性情感效应更佳,属于一线抗抑郁药。与 SSRI 相比,安非他酮更可能导致体重下降,且可以改善抑郁障碍患者性功能。

褪黑素受体激动剂(agonist of the melatonin receptor):代表药物为阿戈美拉汀。属于一线抗抑郁药,可调节睡眠觉醒周期,增进睡眠不良反应较少,对性功能无不良影响,使用前和使用期间需监测功能

⑥多模式抗抑郁药(multimodal antidepressants):代表药物为伏硫西汀。可通过提高脑内与抑郁障碍相关5-羟色胺去甲肾上腺素多巴胺、乙酰胆碱组胺谷氨酸神经元神经传递功能从而产生抗抑郁疗效,对认知症状有一定改善作用

5-羟色胺受体拮抗/再摄取抑制剂(serotonin receptorantagonist/reuptake inhibitor,SARI):代表药物曲唑酮。属于二线抗抑郁药曲唑酮心血系统毒性小,适合老年患者,具有镇静作用,低剂量可改善睡眠

⑧ 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 ( noradrenaline reuptakeinhibitor,NARI):代表药物瑞波西汀。有研究表明瑞波西汀有助于改善抑郁障碍患者的动力和精力。目前为二线抗抑郁药

⑨选择性 5-羟色胺再摄取激活剂(selective serotonin reuptakeactivator,SSRA):代表药物噻奈普汀噻奈普汀是介于镇静性抗抑郁药兴奋性抗抑郁药之间的一种,对躯体不适,特别是对于焦虑心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用。属于二线抗抑郁药

⑩三环及四环类抗抑郁药(tricyclicand tetracyclicantidepressant,TCA/Tetra TCA):三环类抗抑郁药的代表药物阿米替林氯丙咪嗪多塞平丙咪嗪;四环类抗抑郁药的代表药物马普替林米安色林。三环及四环类抗抑郁药均属于传统抗抑郁药,其疗效强,但因抗胆碱副作用心脏毒性及较高的转躁率,故可接受度较差,属于二线抗抑郁药

⑪可逆性 A 型单胺氧化酶抑制剂(reversible inhibitors ofmonoamine oxidase-A,RIMA):代表药物吗氯贝胺。适用于内源性抑郁障碍及老年患者。由于其对饮食的限制以及药物相互作用导致的安全性问题,目前只作为三线抗抑郁药

⑫植物药与中药:获得国家药品监督管理局(National MedicalProducts Administration,NMPA)批准用于治疗抑郁障碍的植物药和中药包括圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊和巴戟天寡糖胶囊,主要治疗轻中度抑郁障碍

10.3.3 新型抗抑郁药

新型抗抑郁药具有疗效确切、安全性高、耐受性好、使用方便等特点,目前作为一线选择用药。包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRls)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺抗抑郁药(NaSSAs)、去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)和褪黑色素受体激动剂及5-HT2C受体拮抗剂

10.3.4 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)

单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)主要用于难治性抑郁症患者,与多种食物和药物存在相互作用,禁止与其他抗抑郁药合并使用。

10.3.5 用药原则

药物治疗遵循单一用药原则,应足量、足疗程治疗。

治疗采取剂量逐步递增的原则,尽可能采用最小有效量,使不良反应减至最少,以提高服药依从性。

减药宜慢,突然停药可能出现胆碱活动过度,引起失眠焦虑、易激惹、胃肠道症状、抽动等撤药反应症状

10.3.6 全程治疗

抑郁症为高复发性疾病,目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为:急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。

10.4 心理治疗

有关抑郁障碍急性期有效治疗,目前循证证据较多、疗效肯定的心理治疗方法包括:认知行为治疗、人际心理治疗行为心理治疗(如行为激活),这些治疗对轻中度抑郁障碍的疗效与抗抑郁药疗效相仿,但严重或内源性抑郁障碍往往不能单独使用心理治疗,须在药物治疗的基础上联合使用。对于慢性抑郁障碍,认知行为治疗和人际心理治疗的疗效可能逊于药物治疗,但心理治疗可有助于改善慢性患者的社交技能及其与抑郁相关功能损害。

10.5 物理治疗

物理治疗是抑郁障碍综合治疗手段之一,包括:改良电抽搐治疗(modified electro-convulsive therapy,MECT)、重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)。还有一些目前在国内未进入临床应用尚处于试验阶段的物理治疗,包括迷走神经刺激(vagus nerve stimulation,VNS)、深部脑刺激(deep brainstimulation,DBS)、经颅直流电刺激(transcranial direct currentstimulation,tDCS)、磁惊厥治疗(magnetic seizure therapy,MST)等。MECT 是全球各大指南推荐最为一致的物理治疗方法,尤其是在急性期治疗中用于症状严重或伴精神病性特征的患者,有助于迅速缓解其自杀相关症状。各指南除 MECT 之外的其他物理治疗的推荐一致性很低。

10.6 难治性抑郁的治疗

抑郁障碍患者中,有 20%~30%的患者抗抑郁药治疗无效或效果不佳,属于难治性抑郁(treatment-resistant depression,TRD)。亚太地区的研究者将难治性抑郁定义为:经过两种或以上抗抑郁药充分治疗后,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)减分率<20%的抑郁障碍患者

10.6.1 难治性抑郁的评估

在考虑难治性抑郁前,应充分评估两方面因素:

(1)患者因素:病史报告准确性、伴随症状、疾病特征、共患躯体疾病或其他精神障碍、治疗依从性、社会心理因素。

(2)医疗因素:病史采集全面性、诊断准确性、治疗合理性、不良反应、疗效评价标准、其他干扰因素。

10.6.2 难治性抑郁的治疗

难治性抑郁通过强化初始治疗、更换治疗、联合治疗等方式来改善疗效(表 5-5)。

表 5-5 难治性抑郁的治疗方法

治疗方法

具体方法描述

强化初始治疗

提高药物剂量至上限

延长药物治疗时间 4 周~8 周

调整心理治疗频率、类型

更换治疗

换用相同作用机制/不同作用机制的非 MAOI 类抗抑郁药

充分清洗后换用 RIMA

换用物理治疗

换用心理治疗

联合治疗

联合非 MAOI、且不同作用机制抗抑郁药

联合第二代抗精神病药

联合锂盐

联合甲状腺素

联合丁螺环酮

联合镇静催眠药物(苯二氮䓬类/非苯二氮䓬类

联合抗惊厥药、ω-3 脂肪酸叶酸精神兴奋

联合心理治疗

联合物理治疗

10.7 特定人群的治疗

10.7.1 儿童青少年抑郁障碍

儿童青少年抑郁障碍的治疗应坚持抗抑郁药心理治疗并重的原则。心理治疗适合不同严重程度的儿童青少年抑郁障碍患者。规范、系统的认知行为治疗和人际心理治疗对于儿童青少年抑郁障碍有效,支持性心理治疗家庭治疗也有一定疗效。轻度抑郁障碍患者如果进行 6 周~12 周心理治疗抑郁症状无明显改善,通常提示需合并抗抑郁药。目前还没有一种抗抑郁药儿童和青少年绝对安全。美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)批准氟西汀可用于治疗 8 岁及以上儿童和青少年的抑郁障碍。但目前在我国没有获批用于治疗儿童青少年抑郁障碍抗抑郁药,使用前需充分告知监护人用药的获益与风险权衡利弊,做出决策。抗抑郁药与未满 18 岁儿童和青少年的自杀相关行为自杀企图和自杀想法)及敌对行为(攻击、对抗行为和发怒)可能有关,但使用抗抑郁药的潜在获益超过自杀行为相关风险。用药应从小剂量开始,缓慢加量,以减少上述风险。用药期间应密切监测患者自杀冲动征兆。MECT 对于威胁生命或者采用其他治疗无效的严重抑郁障碍可能有效,但不宜用于 12 岁以下的儿童。MECT 对发育大脑的影响尚不清楚。

10.7.2 女性抑郁障碍

女性抑郁障碍的患病率为男性的 1.5~2 倍。由于神经内分泌以及其他因素的影响,女性的发病率自青春期开始升高,持续到生育期,之后缓慢下降,到围绝经期再次呈上升趋势。DSM-5 将经前期烦躁障碍、孕产期抑郁障碍妊娠期抑郁障碍产后抑郁障碍)、围绝经期抑郁障碍也列为独立的疾病诊断。

10.7.2.1 经前期烦躁障碍

轻度经前期烦躁障碍患者的治疗以非药物干预为主,如疾病知识教育、生活方式的改变、支持性心理治疗和认知行为治疗等。无效的患者或中重度患者可以给予抗抑郁药治疗,如SSRI 类药物

10.7.2.2 妊娠期抑郁障碍

妊娠期高达 70%的女性可出现抑郁症状,10%~16%符合重度抑郁障碍的诊断标准。治疗开始前,应告知患者及家属治疗可能带来的获益与风险,以及治疗改变或中断可能面临的问题。未治疗的妊娠期抑郁障碍可能与新生儿低体重早产、后代的精神心理疾病发生风险相关。治疗应根据抑郁障碍的严重程度、复发的风险、尊重孕妇和家属的意愿来进行调整。轻中度患者通常给予健康教育支持性心理治疗、认知行为治疗和人际治疗等;重度患者应考虑抗抑郁药治疗。除帕罗西汀外,妊娠期使用 SSRI 类药物并未增加新生儿心脏疾病和死亡风险,但可能增加早产低体重风险。SNRI类药物米氮平可能与发生自然流产有关。妊娠后期使用 SSRI 类药物可能与产后出血新生儿肺动脉高压、呼吸窘迫及新生儿行为综合征有关。对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险患者可选用 MECT。MECT 对于妊娠期抑郁障碍患者是安全而有效的,但必须仔细权衡获益与风险。MECT 可能导致胎心率下降、子宫收缩、新生儿早产不良反应

10.7.2.3 产后抑郁障碍

产后抑郁障碍的治疗视症状功能受损的严重程度而定,应遵循抑郁障碍治疗的一般原则。应警惕潜在双相障碍产后精神病症状,因为这些症状的治疗不同于一般产后抑郁障碍的治疗。同时,必须考虑到患者产后的代谢改变、乳汁对胎儿影响、治疗对患者自我认知以及能力改变等一系列因素。轻度患者可采用加强支持的社会心理干预、人际心理治疗、认知行为治疗以及系统家庭治疗,如症状持续加重,应考虑采用药物治疗或心理治疗联合药物治疗,其中 SSRI 类药物常作为治疗首选。除氟西汀外,大部分 SSRI 在乳汁中的浓度不及母体的 10%。通常推荐舍曲林作为一线治疗,因为该药进入乳汁的量很小。应注意的是,目前为止的药物治疗证据尽管安全,但还不足以明确各种抗抑郁药进入乳汁后有何潜在副反应暴露于产后各种治疗策略的婴儿及家庭的长期转归还需进一步研究。

10.7.2.4 绝经期抑郁障碍

女性围绝经期(通常 45~55 岁)是发生抑郁障碍的高危时期,大部分患者既往曾有抑郁发作史。治疗上应遵循抑郁障碍的一般原则,包括药物治疗、心理治疗和疾病知识教育。现有证据显示,多种 SSRI 及 SNRI 类抗抑郁药在常规剂量下针对围绝经期抑郁具有良好的疗效及耐受性。对于既往抑郁发作的有效药物,围绝经期复发时可考虑沿用。若患者同时存在雌激素治疗的指征时,雌激素替代治疗可增强抗抑郁药的治疗效果,但应权衡利益和风险

10.7.3 老年期抑郁障碍

老年期抑郁障碍是指年龄 60 岁及以上的老年人出现的抑郁障碍,在伴发躯体疾病患者中患病率可能更高。治疗上除遵循抑郁障碍的一般治疗原则外,要特别注意老年人的病理生理改变以及社会地位改变的影响,定期监测患者躯体功能状况。应充分考虑年龄增长对药物代谢动力学药效学产生的影响,调整药物剂量,严密监测不良反应。老年患者常合并多种躯体疾病,有多种合并用药,治疗时应尽可能减少非必需药物的使用,特别关注药物相互作用。因老年人药物耐受性较差,建议严格遵循药品说明书,并个体化调整初始用药剂量。伴心血管疾病患者可以酌情选择安全性较高、药物相互作用较少的治疗药物,如舍曲林等。伴有明显焦虑疼痛等躯体症状患者可以选择有相应治疗作用抗抑郁药文拉法辛度洛西汀等,可考虑短期剂量合并使用苯二氮䓬类药以及其他抗焦虑药

伴有明显睡眠障碍患者也可选择具有镇静和改善睡眠作用抗抑郁药,如米氮平曲唑酮等。老年期抑郁障碍治疗中可以单独采用心理治疗和(或)药物治疗联合应用。对于严重或难治性老年抑郁障碍患者,MECT 是有效且安全的。此外,体育锻炼以及生活方式调整等均可作为治疗选择。

11 疾病管理

抑郁障碍患者的管理首先是建立治疗联盟,共同选择恰当的干预措施,其次是对患者和家属进行健康教育,提高患者对治疗的依从性。

11.1 建立医患联盟

建立和发展良好的医患治疗联盟,是开展抑郁障碍治疗的前提条件,也是精神科治疗的核心。医生要充分理解和了解抑郁障碍患者,营造一种理解和信任的积极的治疗环境,与患者共同协商并制定最有利于患者的治疗方案。

11.2 患者和家属的健康教育

健康教育是提高治疗依从性的主要措施,只要有可能,就要对患者、家属和其他重要的相关人员进行教育。告知症状改善的规律及可能的不良反应,防止患者拒绝治疗或者在治疗完全起效前放弃治疗;告知抑郁障碍可能复发和预防复发的相关知识,指导患者尽早寻求适当的治疗。患者和家属的健康教育也包括一般健康行为的宣教,如良好的睡眠卫生,远离烟酒和其他有害物质。对大多数患者而言,运动可以改善情绪症状

11.3 提高治疗依从性

抑郁障碍患者在急性期治疗时可能会缺乏动机,起效延迟、疗效不佳及副反应也会影响治疗的依从性。因此,鼓励患者严格坚持治疗方案是治疗成功的关键。在维持期,恢复正常的患者可能过分强调治疗的负担或副作用,医生要强调治疗的依从性对于成功治疗和预防的重要性。另外,家属对抑郁障碍的治疗态度也会影响依从性。良好的家庭支持系统能够增进患者对治疗的乐观态度,协助患者坚持治疗。

11.3.1.1
11.3.1.2

12 参考资料

  1. ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.
  2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:201-203.

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