婴儿慢性中耳炎鼓窦切开术

目录

1 拼音

yīng ér màn xìng zhōng ěr yán gǔ dòu qiē kāi shù

2 英文参考

antrostomy of chronic otitis media of the infant

3 手术名称

婴儿慢性中耳炎鼓窦切开术

4 别名

婴儿慢性中耳炎鼓窦凿开术

5 分类

耳鼻喉科/中耳手术/急性中耳炎和慢性中耳炎手术

6 ICD编码

20.4901

7 概述

婴儿期仅有鼓窦,乳突尚未发育,2岁后乳突气房逐渐发育,至6岁时乳突气房有了较广泛的扩展。故2岁以内的婴幼儿一般不发生急性化脓性乳突炎,而出现急性化脓性中耳鼓窦炎。其临床特点为:①全身症状较重,发热,体温可达40℃以上,可发生惊厥,常伴恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。由于2岁以内婴幼儿的岩鳞缝尚未闭合,且中耳黏膜与硬脑膜间有丰富的血管及淋巴管联系,故中耳的急性化脓性炎症可影响其邻近的硬脑膜,出现脑膜刺激征,称假性脑膜炎,严重者可引起颅内并发症;②婴幼儿不会诉说耳痛,常表现抓耳、摇头、哭闹不安;③耳流脓,但由于婴幼儿鼓膜较厚,富于弹性,不易穿孔,也可不流脓,甚至鼓膜充血肿胀亦不显著,对这种征象要提高警惕;④婴幼儿鼓窦外壁较薄,并分布细小的筛状孔区,鼓窦内炎症可表现耳后软组织水肿或骨膜下脓肿。当婴幼儿患急性中耳炎时,鼓窦黏膜也常有炎症,绝大部分经抗生素治疗、鼓膜穿孔或鼓膜切开脓液引流通畅后,感染得以控制而痊愈,仅有极少数病例经采用上述措施治疗无效,须行婴幼儿鼓窦切开术,其目的是清除鼓窦内病变组织,使鼓室引流通畅,预防颅内、外并发症。

8 适应症

婴儿慢性中耳炎鼓窦切开术适用于:

1.2岁以内婴幼儿患急性化脓性中耳鼓窦炎,经抗生素治疗,已有鼓膜穿孔或鼓膜切开后,耳仍流脓不止,出现发热、呕吐、腹泻等中毒症状或脑膜刺激症状。

2.婴幼儿急性化脓性中耳鼓窦炎出现耳后肿胀或耳后骨膜下脓肿、瘘管或面瘫等并发症者。

9 术前准备

1.改善全身一般情况,对呕吐、腹泻者适当静脉补液,以纠正电解质紊乱。高热者行物理降温等。

2.采用抗生素静滴,以控制感染。

3.术侧耳周常规剃发。

4.按全麻常规准备用药,术前6h禁食。

10 麻醉和体位

麻醉:可采用基础麻醉,辅以局麻,亦可气管插管全麻。

体位:平卧,头偏向对侧,术耳向上,肩部垫小枕,注意体位使保持呼吸道通畅。

11 手术步骤

11.1 1.切口

婴幼儿乳突尖尚未发育,茎乳孔位置表浅(图9.2.2.3-1A),因此耳后切口与成人有所不同,切口下端应止于相当于外耳道口下缘水平线上,并稍向后移,距耳廓下端附着处约1.0~1.5cm(图9.2.2.3-1B),切开皮肤、皮下组织及骨膜。如有骨膜下脓肿、瘘管,应逐层切开。

11.2 2.分离骨膜,暴露骨皮质

切口以电凝或结扎止血后,用骨衣剥离器于切口向前、后分离乳突部骨膜,前至骨性外耳道后缘,上至颞线骨嵴下缘,暴露外耳道后上棘、筛区及外耳道上三角(图9.2.2.3-2)。此时常见筛区骨面充血、渗血、膨隆,或形成瘘管,有脓液溢出。

11.3 3.进入鼓窦

采用刮匙或电钻于颞线下、外耳道上棘后上方筛区处,即外耳道上三角区刮(磨)开骨质层,如有骨炎、骨质疏松,很容易刮开进入鼓窦,婴幼儿鼓窦常比成人浅,约距骨面2~4mm,骨壁很薄。如骨面有瘘管形成,可用探针探入腔内,用刮匙或咬骨钳、电钻、骨凿去除瘘管周围骨皮质(图9.2.2.3-3)。

11.4 4.清除病变组织

用刮匙轻轻刮除鼓窦及鼓窦入口肉芽,小心刮除疏松、易出血的骨炎骨质(图9.2.2.3-4),至显露质硬、不易出血的骨面为止,吸除脓液及骨屑,用温生理盐水冲洗术腔。

如鼓窦入口过于狭小,妨碍鼓室引流,必要时用小号刮匙伸至鼓窦入口,向前上外方,轻轻刮削以扩大鼓窦入口,但要特别小心,勿伸入上鼓室,以免砧骨损伤、脱位。

11.5 5.放置引流,缝合切口

鼓窦内松松填入碘仿纱条或引流管,一端置于鼓窦入口处,另一端留于切口处,以利引流,缝合切口上、中部(图9.2.2.3-5)。外耳道内填入碘仿纱条,以防术后狭窄。外敷消毒纱布,绷带包扎。

12 术中注意要点

1.2岁以内婴幼儿乳突尖未发育,茎乳孔位置表浅,耳后切口的下端不能切至耳廓下端附着后的软组织中,以免损伤面神经。

2.新生儿即有发育的鼓窦,而乳突气房要2岁后逐渐发育,因此,要明确及认清鼓窦的定位标志,记住外耳道上棘靠后稍上方的筛区及外耳道上三角,如手术进入过后、过下或过上,可损伤乙状窦、面神经及颅中窝硬脑膜。

3.清除病变时操作要轻巧、仔细,打开鼓窦及清除病变组织一般应用刮匙就可完成,使用较大号的刮匙比较安全。注意既要清除病变组织及骨质,又不能损伤周围的重要结构。

13 术后处理

1.平卧或侧卧位。全麻者按全麻术后常规处理。

2.观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼震、头痛、发热、局部出血等症象。

3.根据手术时从乳突所取分泌物培养情况,用足量敏感抗生素5~10d。

4.术后每日在无菌操作下更换耳外部敷料,根据渗出液情况,3~5d抽出耳道碘仿纱条,抽出外耳道纱条后注意观察鼓膜充血肿胀是否消退,分泌物是否减少或消夫,以决定耳后是否保持引流。

5.术后5~7d拆除切口缝线。

6.术后10d左右逐渐取出乳突敷料,鼓膜恢复正常后应行咽鼓管吹张,保持管的通畅。

14 述评

1.术后流脓不止  由于乳突气房内的病灶未彻底除尽,特别是外半规管及面神经骨管周围气房、窦脑膜角气房、鼓窦入口、上鼓室有残留病变组织,致使术后持续流脓。应再次手术,彻底清除病灶。

2.出血  术中损伤乙状窦壁或前移的乙状窦,可出现凶猛的静脉性大出血,应立即填入明胶海绵及碘仿纱条加压。若伤及乳突导静脉,出血亦多,可用骨蜡止血。术中骨面渗血,用钻石钻磨即止。切口及做肌骨膜瓣时出血,可用电凝或结扎止血。

3.脑脊液漏或脑膜炎  术中凿(磨)开乳突上界位置过高或颅中窝低垂,骨凿使用不当,致使硬脑膜损伤撕裂,出现脑脊液漏,应即时用细针线缝合硬脑膜,或以颞肌筋膜修补,滴以纤维蛋白粘合剂。在脑脊液漏的情况下,易并发脑膜炎,术后应采用通过血脑屏障的足量抗生素防治脑膜炎。

4.面神经麻痹  手术中立即发生面瘫,一种可能是局麻药浸润到面神经,出现短暂面瘫,可很快自行恢复,若为术中清除面神经周围气房时,暴露及损伤面神经干,应立即行面神经探查、减压术。术后数日出现面瘫,可能系面神经水肿,数日后可自行恢复。

5.传导性聋  由于术中操作不慎使砧骨脱位所致。可二期施行鼓室成形术重建听力。

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