腰部蛛网膜下隙神经阻滞术

目录

1 拼音

yāo bù zhū wǎng mó xià xì shén jīng zǔ zhì shù

2 操作名称

腰部蛛网膜下隙神经阻滞术

3 适应证

腰部蛛网膜下隙神经阻滞术适用于:

1.腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉。

2.晚期癌性疼痛患者的镇痛。

4 禁忌证

1.穿刺部位皮肤及软组织感染。

2.全身脓毒血症。

3.凝血功能异常。

4.颅内压增高。

5 准备

1.穿刺用具准备  传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针(脊麻针)使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针,其头端带有侧孔,呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维,故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折,常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外-腰麻联合阻滞针,其中的腰麻针为25G。其他应准备:5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。

2.患者准备  患者体位取侧卧位,屈背弓腰,双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。

3.穿刺间隙和体表定位  选择腰3~4椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处,相当于第4腰椎棘突或腰3~4椎间隙。

4.选择确切的消毒液,行大面积皮肤消毒。

6 方法

6.1 1.穿刺方法

可采用正中入路法和旁正中入路法。

(1)正中入路法:进针点选在脊柱正中线上,两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因,做一皮丘,再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带,同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带,将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤,使进针方向与棘突平行,穿过棘上韧带刺入棘间韧带,抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器芯,有回弹感觉,同时气泡缩小,液体不能注入,表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器芯试探,一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“落空感”,同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入,遇有阻力后再慢慢进针少许,会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯,可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。

(2)旁正中入路法:于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5~1.0cm,即在棘上韧带的边缘进针,避开棘上韧带和棘间韧带,垂直于皮肤刺入,遇有韧性感时,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器芯有阻力,且气泡压缩阳性,说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质,说明穿刺针抵及椎板或上下关节突,需退针1cm,调整穿刺针向中线和头侧进针,便可进入硬膜外间隙。然后,经导引针内,将脊麻针刺入蛛网膜下隙。

6.2 2.连续蛛网膜下隙阻滞时的置管方法

确认硬膜外穿刺针已进入硬膜外间隙后,继续进针少许,刺破硬脊膜进入蛛网膜下隙,拔出针芯见脑脊液流出。将针的斜面朝向头侧(会阴部手术时朝向尾侧),通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3~4cm。置管时病人可能突然有异感,通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管,应将穿刺针和导管一并拔除,以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量)后,小心地将导管保留而退出穿刺针,再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深,应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3~4cm。用无菌敷料固定好导管。

6.3 3.药物及用量

蛛网膜下隙阻滞常用重比重局麻药。

(1)丁卡因一次用量10mg,最多不超过15mg。如:1%丁卡因,10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱各1ml。

(2)布比卡因配方:0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1%肾上腺素0.2ml,共3ml(15mg)。成人剂量一般为6~12mg。利多卡因重比重溶液:一次用量60~100mg。2%利多卡因3~5ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1%肾上腺素0.2ml。

7 注意事项

1.血压下降  下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降,严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安,甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路,补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10~20mg),加快输液或紧急抬高下肢。

2.呼吸抑制  阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制,表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧,对通气不足者,应以密闭面罩进行辅助呼吸。

3.术后头痛  头痛是以往比较常见的并发症,多发生在麻醉作用消失后数小时至24h,2~3d最剧烈,7~14d消失,少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。

4.下肢瘫痪  为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。

5.脑神经麻痹  麻醉后偶尔引起脑神经麻痹,其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失,脑组织下沉压迫脑神经有关。

6.如欲进行神经破坏性阻滞,应在X线透视或CT引导下穿刺,使得神经破坏性阻滞的安全性进一步提高。治疗之前,应充分向患者或家属说明诊断、预期疗效、原有其他器质性疾病在治疗期间可能加重、可能发生的不良反应及并发症等,并解答患者或家属提出的问题。应备有相关的知情同意书,列明上述事项,在患者或家属充分理解的基础上,履行签字手续确认后方可治疗。未经患者或家属书面同意,不应进行神经破坏性阻滞。

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