1 拼音
yān nì
2 英文参考
drowning[国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]
3 概述
淹溺（drowning）是人淹没于水中，水和水中污泥、杂草堵塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉、气管及支气管反射性痉挛引起通气障碍而窒息或心脏骤停[1]。
4 淹溺的分类
人淹没于水中，呼吸道被水或泥草等异物堵塞称为湿溺（病死率70%～80%），或淹溺短时内发生会厌、喉、气管反射性痉挛性堵塞呼吸道称为干溺（病死率10%～20%），不论湿溺或干溺均能导致窒息、通气障碍、严重缺氧、呼吸衰竭，甚至呼吸、心跳停止。对病情濒危但未死亡者称为濒临淹死，死亡者称为淹死。
淹溺分为淡水淹溺和海水淹溺[1]。淡水淹溺主要是低渗液进入人体很快被肺泡毛细血管吸收进入血液循环，出现暂时性血容量过多，导致血渗透压降低，出现大量溶血现象[1]。海水淹溺主要是高渗液进入人体，大量水分从毛细血管渗入肺泡腔，出现急性肺水肿[1]。因此临床上应注意鉴别是淡水还是海水淹溺[1]。
5 淹溺的别名
溺死
6 疾病代码
ICD:J96
7 流行病学
全世界每年淹溺者约14 万人， 美国每年溺死者约4000 余人，英国每年溺死者约700 余人，澳大利亚每年溺死者约500 余人，许多淹溺者未能就诊无法统计。1967 年Schouman 等报道，每年近乎淹溺者约45 万人，就诊者仅4.5万人。据统计，近来湿性淹溺者较干性淹溺者多3～5 倍。发病年龄多见于15～29 岁，男女比例3∶1，多见于夏季。
8 淹溺的症状体征
由于溺水时间长短，病情轻重不一，时间短即在喉痉挛早期（淹溺1～2min 内）获救，则主要为一过性窒息的缺氧表现，获救后神志多清醒，有呛咳，呼吸频率加快，血压增高，胸闷胀不适，四肢酸痛无力。在喉痉挛晚期（淹溺3～4min 内）获救则窒息和缺氧时间较长，可有神志模糊、烦躁不安或不清，剧烈咳嗽、喘憋、呼吸困难、心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀等征象。在喉痉挛期之后则水进入呼吸道、消化道的临床表现为意识障碍，睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，双肺水泡音，上腹较膨胀。淹溺时间达5min 以上时表现神智昏迷、口鼻血性分泌物、发绀重、呼吸憋喘或微弱浅表、不整、心音不清、呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。此外，病程较长的获救者由于污水入肺而继发肺部感染，甚至并发ARDS、脑水肿、急性肾功能不全、溶血或贫血、DIC 等病情。
9 淹溺的病因
无溺水自救能力的落水者，或不熟悉水流和地形的河流池塘而误入险区，以及投水自杀或意外事故均可致淹溺。落水初期发生反射性屏气、喉支气管痉挛以及泥草堵塞口鼻使窒息加重，故约有20%淹溺者并未有水吸入肺或仅有少量水至咽喉部即发生可持续3～5min 的呼吸道闭塞性喉痉挛，随后喉松迟致水进入呼吸道和肺泡、肺泡表面活性物质受损而功能不足，导致肺通气和换气功能障碍，致缺氧和二氧化碳潴留，各脏器发生缺氧性功能障碍。
10 淹溺的病理生理
淡水和海水淹溺所引起的病理生理不同，淡水因低渗而由肺泡进入血液循环造成血容量增多可致肺水肿、V/Q 降低及心力衰竭，同时发生低渗血症，造成红细胞破坏、溶血、高钾血症，和脏器的组织细胞水肿、功能不全。此外，高血钾可致心律失常、室颤，以及溶血所致的血红蛋白在肾小管栓塞引起急性肾衰。同时，水损及肺泡的上皮细胞而致肺泡表面活性物质减少，形成肺泡不张进一步加重V/Q 降低，产生严重缺氧。海水因高渗（35 %盐）吸入后水分自血管渗入肺泡致急性肺水肿，和血液水分减少，而致血液浓缩、高渗血症导致血容量不足、组织灌注不良，同时海水常并有钙盐、镁盐所致的高钙血症有心动过缓、传导阻滞，甚至心脏骤停，高镁血症则对中枢神经抑制及扩张血管、降低血压等作用。
11 淹溺的诊断
根据病史，淹溺诊断成立。
有淹溺史及目击事故者[1]。
临床表现：根据溺水时间长短与缺氧的时间和严重程度不同，轻者可表现为呛咳、血压升高、心率加快、皮肤苍白；中度患者可有严重呕吐、神志模糊或烦躁不安、反射减弱等；重度溺水患者可处于昏迷状态、窒息、面色青紫、四肢厥冷，甚至呼吸心跳停止。体征：血压下降、瞳孔散大、双肺有啰音，胃内积水者可见上腹部膨隆。[1]
辅助检查：血气分析显示高碳酸血症和呼吸性酸中毒，肺部X线有肺不张或肺水肿表现[1]。
实验室检查：淹溺者常有白细胞轻度升高，血钾升高，血和尿出现游离血红蛋白。酸碱度（pH 值）测定约75%病例有明显混合型酸中毒。
12 鉴别诊断
要注意淹溺时间的长短，特别注意有无头部及颅内损伤。潜水员及深水游泳者发生淹溺时，应仔细鉴别其溺水前有无减压不当等因素，因两者治疗方法完全不同。
13 淹溺的治疗方法
抢救淹溺病人，应做到分秒必争的就地抢救，立即清除口鼻腔泥草，拉出舌头使呼吸道通畅，必要时行纤支镜检予以清除气道异物，将病人俯卧于膝上进行排水，要适可而止，以争取抢救时间，呼吸停者注射阿托品抑制迷走神经反射，使肺膨胀，并行口对口呼吸或行俯卧压背式呼吸，前者优于后者因正压送气使肺泡膨胀，改善通气、换气，静滴尼可刹米（可拉明）、多沙普仑，监测血液气体分析予以调整通气量和吸氧浓度。
血压低、尿少时予以多巴胺、间羟胺，适量地塞米松以纠正休克和恢复组织灌注，注意出入量，需要时行右心漂浮导管监测以指导补液，肾功能不全时可用呋塞米40～80mg 静注。
心跳停者双拳叩击心前区3～5 次，如心跳停已超过1～2min，则拳击无效应行胸外心脏按压，如有室颤可用非同步200～300WS 除颤，如室颤为细颤可用肾上腺素0.5～1mg 静注，使颤动波增粗易于除颤，并保证人工呼吸给氧及胸外心脏按压，纠正酸碱失衡均为除颤的基础，如有心室自搏节律可用肾上腺素或阿托品或插入临时起搏导管起搏。并行气管插管行呼吸机正压给氧，肺水肿时可加用呼气末正压，待呼吸心跳恢复则头部降温，在抢救同时应脱去湿衣服用干燥毛巾擦干和干燥衣被包裹保暖。
通常心肺复苏后脑亦复苏，否则意识不恢复则应保护脑功能，可用冰帽、亚冬眠疗法（氯丙嗪、异丙嗪各25mg 于5%葡萄糖250m1 静滴）和用20%甘露醇250ml及地塞米松10mg，每8 小时1 次，及呋塞米（速尿）20～40mg 酌情每天数次静注等脱水疗法以降低颅压。
对淡水淹溺则并有低钠血症可补3%盐水（其100ml 含Na+、Cl-各513 毫渗透分子），可按应补血浆毫渗透分子=300-病人血浆渗透压（mOsm/L）×体重（kg）×0.2 计算应补量，继之每天测定血电解质酌情补给，约数天才能纠正。有溶血和贫血时可适量输全血。
对海水淹溺则输液用5%葡萄糖液，淹溺病人均应记出入量，结合病情予以纠正水、电解质失衡。
用青霉素640 万U、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）6g，静滴每12 小时1 次，防治肺感染。
意识障碍者可用尼可刹米（可拉明）0.75～1.125g 于250ml 液内静滴，观察并按病人神志状态酌情增减剂量。
鼻管持续低流量吸氧维持SO2≥90%，双肺哮鸣音可静滴甲泼尼龙80mg或氨茶碱0.25g，需要时每天2～3 次。
另外，肺水肿、脑水肿可选用地塞米松10～20mg 静滴，1 次/d。
13.1 现场急救
（1）维持呼吸道通畅：采取头低俯卧位行体位引流，清除口鼻里的堵塞物，立即倾出溺水患者呼吸道内积水，迅速恢复其自主呼吸和心跳[1]。
（2）保温：去除湿冷衣服，用棉被包裹[1]。
13.2 心肺复苏
如患者呼吸心跳已经停止，立即给予心肺复苏[1]。
心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救生命的目的[2]。
心肺复苏术分为基础生命支持和高级生命支持[2]。
13.2.1 基础生命支持
[2]
13.2.1.1 判断和呼救
判断意识、呼吸和颈动脉搏动，检查如无气流呼出，立即给予人工呼吸2次。判断的时间小于10秒。同时应立即呼救，请求支援。
13.2.1.2 胸外按压
位置在胸骨中下段，按压次数为100次/分，按压深度4～5cm，胸外按压与呼吸的比例为30:2。
13.2.1.3 人工呼吸
采用仰头举颌法开通气道，立即给予人工呼吸。人工呼吸分为徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口对口、口对鼻、口对瘘管人工呼吸。器械人工呼吸可采用简易呼吸器辅助。每次人工呼吸给气量以观察患者胸廓起伏为准，每次给气时间为1秒。
13.2.1.4 电除颤
如存在心室颤动或无脉性室速，立即给予电除颤，单向波能量为360J，双向波为200J。
13.2.2 高级生命支持
[2]
13.2.2.1 持续呼吸循环支持
持续人工呼吸和胸外按压，如仍出现无脉室速或室颤，可反复进行电除颧。
13.2.2.2 高级气道的呼吸支持
建立有效的人工气道，气管插管，并给予机械通气。
13.2.2.3 药物治疗
1）肾上腺素：肾上腺素1mg静脉注射，如无效可每3～5分钟重复1次。用于心脏停搏或无脉电活动的患者。
2）阿托品：阿托品0.5～1mg静脉注射，如无效可每3～5分钟重复1次，总量最多3mg。用于有症状的缓慢性心律失常。
3）利多卡因：1～1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3～5分钟1次，但1小时之内的总量不得超过100mg，总量达3mg/kg。静脉滴注一般以5%的葡萄糖注射液配成1～4mg/ml药液滴注。在用负荷量后可继续以每分钟1～4mg速度静脉滴注维持。用于快速型室性心律失常。注意：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量。以每分钟0.5～1mg静脉滴注，每小时不超过100mg。
4）胺碘酮：首次150mg缓慢静脉注射（大于10分钟），如无效，可重复给药总量达450mg，随后10mg/（kg·d）维持静脉滴注；或者先按1mg/min维持，6小时后减至0.5～1mg/min，总量不超过2.2g/24h，以后逐渐减量。用于快速型室性及室上性心律失常。
5）多巴胺：开始时每分钟1～5μg/kg，10分钟内以每分钟1～4μg/kg速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐剂量为每分钟5～20μg/kg。用于低血压患者。
6）去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04～0.2μg/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2～0.5μg/kg。用于低血压患者。
7）多巴酚丁胺：每分钟5～20μg/kg，用于严重心力衰竭。
8）碳酸氢钠：如存在严重酸中毒，可选用50%碳酸氢钠静脉滴注，视严重程度决定用量。不作为常规应用。
13.2.2.4 控制感染
复苏后期注意控制感染。
13.2.2.5 脏器支持治疗
脏器支持治疗，如肾衰竭时可采用透析治疗等。
13.2.2.6 保持低体温
心肺复苏过程中，如有条件建议患者保持低体温，核心体温维持在32～34C。可选用降温毯或冰帽进行降温。脑部降温：可采用冰帽等，使头部温度降至32～34℃，以降低脑部代谢需要。
13.3 供氧
立即用面罩给予100%纯氧，有条件时可以使用持续正压通气[2]。
13.4 脑复苏
有颅内压升高者，应用呼吸机增加通气，使PaCO2保持在25～30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压，缓解脑水肿[2]。
13.5 维持水电解质和酸碱平衡
视具体化验检查结果，给予补充电解质，严重酸中毒时可给予5%碳酸氢钠[2]。
13.6 补液治疗
淡水淹溺可应用高渗盐水（3%氯化钠注射液）[2]。
13.7 防治感染
选择合适抗菌药物[2]。
14 淹溺的并发症
淹溺可并发急性肺水肿和肺部感染、心律失常、脑水肿、DIC、急性肾功能不全等。
15 淹溺的预后
80%～90%近乎淹溺者经院内治疗后存活而无后遗症。由水中救出到自主呼吸出现时间越短，预后越好。
16 淹溺的预防
加强宣传游泳安全知识，游泳前做准备活动避免腓肠肌痉挛，结伴下水活动。加强海上作业人员的安全和急救知识教育。
17 参考资料
- ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：23-24．
- ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：1-2．