1 拼音
yǎn dòng mài liú jiá bì shù
2 英文参考
clipping of ophthalmic artery aneurysms
3 手术名称
眼动脉瘤夹闭术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术
5 ICD编码
38.8203
6 概述
眼动脉瘤发生于颈内动脉发出眼动脉处，其发生率占所有颅内动脉瘤的3.3%～5.4%。动脉瘤的瘤顶可指向4种方向：①视神经-视交叉上型，瘤从颈内动脉内侧壁长出，瘤顶指向上内侧，位于视神经-视交叉之上；②视神经-视交叉下型，瘤顶指向内侧，位于视神经-视交叉之下；③前床突上型，瘤顶指向前，位于前床突之上；④颈内动脉腹侧型，动脉瘤位于颈动脉之下，从眼动脉发出点对侧的颈内动脉壁上长出（图4.4.2.8-1）。
眼动脉瘤有在两侧相同部位对称发生的倾向，约有1/5的病人有双侧眼动脉瘤。眼动脉从颈内动脉的发出点有89%位于硬脑膜内，11%位于硬脑膜外，后者实际上位于海绵窦内。有的眼动脉瘤部分位于硬脑膜内，部分隐于硬脑膜外，这就给手术带来困难。眼动脉瘤的另一特点是瘤体常较大，压迫视神经和视交叉引起视力障碍和视野缺损。视神经-视交叉下型眼动脉瘤可伸入蝶鞍内，其临床表现酷似脑垂体瘤，在作脑垂体瘤手术时，应常规先穿刺后切开，以免造成不可收拾的局面。（图4.4.2.8-2～4.4.2.8-5）
7 适应症
眼动脉瘤夹闭术适用于：
1.动脉瘤破裂出血，而病人又能耐受开颅手术者。
2.动脉瘤压迫视神经和视交叉引起视力障碍和视野缺损，或压迫脑垂体引起内分泌紊乱者。
3.动脉瘤破裂后并发威胁生命的颅内血肿者。
8 禁忌症
1.动脉瘤破裂后病情危重或身体条件不能耐受手术者。
2.技术上不能达到，估计无法直接处理动脉瘤者，可考虑行血管内栓塞术。
9 术前准备
1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。
3.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。
4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。
6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。
10 麻醉和体位
采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。
病人取仰卧位，头偏向对侧约45°，并稍下垂20°，使颧突部处于最高点，以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶，减轻牵拉的力量，便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架，将头维持于此位置。
11 手术步骤
11.1 1.控制颈动脉
眼动脉瘤近侧段的颈内动脉被前床突所掩盖，故开颅后无法在颅内暂时夹闭颈内动脉。为防止动脉瘤手术中破裂，或动脉瘤破裂后控制出血，可采取以下措施：①预先在颈部显露颈内动脉，用一粗条带绕过动脉，套上一根塑料管，引入消毒手术野。需要控制动脉时，拉紧条带，用止血钳连同塑料管一起夹住，即可将动脉勒闭但控制时间不可过长，应每5～10min放松一次。②预先不显露颈部动脉，遇有需要控制出血时，请台下人员用手指压迫颈部动脉。③预先在动脉瘤开口处近侧的颈内动脉内置一球囊导管，需要时充盈球囊堵塞血流。④采用逆向抽吸法。
11.2 2.手术入路
翼点入路或额下入路。
11.3 3.显露动脉
从大脑外侧裂的外侧向内侧分开外侧裂，牵拉额叶必须轻柔，因视神经-视交叉上型和前床突上型动脉瘤常与额叶的眶面粘连或突入脑实质内，牵拉过快和过重都可招致破裂。分开颈动脉池的蛛网膜，显露动脉瘤。此时应观察动脉瘤的确切位置，与眼动脉、视神经、视交叉以及颈内动脉其他分支的关系，动脉瘤的近、远侧颈内动脉上能否安放暂时性动脉夹，以备需要时控制出血。如果瘤颈被前床突所掩盖，可用微型钻将前床突和视神经管的顶磨去，以显露局部的解剖结构（图4.4.2.8-6）。但应注意这样可能将筛窦磨开，用骨蜡封闭筛窦气房，防止发生脑脊液漏或颅内积气。
视神经-视交叉上型和前床突上型眼动脉瘤常埋入额叶眶面脑实质内，需切开软脑膜，吸除部分脑组织方能显露出动脉瘤。
颈内动脉腹侧型眼动脉瘤是一种特殊的动脉瘤，其特点为：①瘤颈位于颈内动脉腹侧，故完全或部分地被颈内动脉所掩盖；②瘤体常较大，瘤颈也相应较粗；③颈内动脉和动脉瘤常有粥样硬化改变；④瘤颈处被前床突掩盖；⑤瘤顶指向下、后方，有的突入海绵窦内；⑥瘤顶常与丘脑穿动脉、后交通动脉、动眼神经和垂体柄相粘连。这种动脉瘤的处理困难。Yasargil认为，如果无法夹闭瘤颈，可用其他方法处理，如颈动脉结扎，颅内外联合孤立术，颅内孤立术，颈内动脉结扎并行颅外-颅内动脉吻合术，以及动脉瘤包裹术等。
11.4 4.分离和夹闭动脉瘤
应根据动脉瘤的位置和方向而定，位于颈动脉背侧者，在头位向对侧倾斜45°的情况下可以看到瘤颈，分离后选用适合的瘤夹予以夹闭（图4.4.2.8-7）。
动脉瘤位于颈内动脉内侧并被视神经掩盖者，需向内侧牵开视神经才能显示和便于夹闭瘤颈（图4.4.2.8-8）。
动脉瘤位于颈内动脉腹侧者，瘤颈隐于动脉之下，分离和夹闭均较困难，需选用一个或多个环套式瘤夹将颈内动脉套在环内以夹闭瘤颈（图4.4.2.8-9）。
如果动脉瘤很大，可用暂时性动脉夹控制瘤颈的近远侧颈内动脉，将动脉瘤抽空，然后用环套式瘤夹以夹闭瘤颈（图4.4.2.8-10）。
12 术中注意要点
1.切开头皮时注意保留颞浅动脉主干和后支，以备需要时行颅外-颅内动脉吻合。
2.在磨除前床突和视神经管顶时要不断冲水冷却，牵拉视神经要轻柔以免损伤视神经。
13 术后处理
1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。
2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。
3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。
4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3-H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
14 并发症
1.视力减退。分离动脉瘤时牵拉视神经过重或损伤供应视神经和视交叉动脉所致。
2.脑脊液漏。
3.脑缺血。阻断颈动脉时间过长而侧支循环不足所致。