2 英文参考
blood disease[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]
blood syndrome[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]
hemorrhagic diseases[湘雅医学专业词典]
3 概述
血证（blood disease[1]、blood syndrome[2]）为病证名[3]。见清·唐容川著《血证论》。是出血性疾病的统称。凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证[4]。如吐血、呕血、咯血、衄血、便血、尿血及外伤出血、妇科经带胎产出血等。其中鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证为内科所常见。
血证可由外感、内伤的多种原因引起，而基本病机可以归纳为火热薰灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分，在气虚之中有气虚及气损及阳之别。证候的虚实方面，由火热亢盛所致者属实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。治疗血证主要应掌握治火、治气，治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气。各种血证应酌情配伍凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
4 各家论述
早在《黄帝内经素问》即对血的生理及病理有较深入的认识。在有关篇章里对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病理作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于《备急千金要方·吐血》。《济生方·吐衄》认为血证“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对于血证的病机，则强调因于热者为多。朱丹溪对于阴虚导致的出血有所阐发，《平治会萃·血属阴难成易亏论》说：“阴气一亏伤，所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红。”《医学正传·血证》将各种出血归在一起，并以“血证”之名概之。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治吐血三要法，对血证的治疗有重要参考意义。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。《血证论》是论述血证的专著，对各种血证的病因病理、辨证施治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。
5 血证的病因病机
血由水谷之精气所化生。《黄帝内经灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液生化于脾、藏受于肝，总统于心、输布于肺、化精于肾，脉为血之府。血液生成之后，在脉中运行不息，环周不休，以充润营养全身。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。故《景岳全书·血证》概括血证的原因说：“故有以七情而动火者，有以七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，或外邪不解而热郁于经，或纵饮不节而火动于胃，或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上；是皆动血之因也。
引起血证的主要原因，可归为以下五类：
5.1 感受外邪
由于外邪侵袭，损伤脉络而引起出血。其中尤以感受热邪所导致者为多。如风、热、燥等外邪犯肺，引起衄血、咳血。
《临证指南医案·吐血》说：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过其中之一二耳。”湿热之邪侵及肠道则引起便血。热犯下焦则致尿血。《金匮要略·五脏风寒积聚病》说：“热在下焦者，则尿血。”
5.2 饮酒过多或嗜食辛辣厚味
过食辛辣厚味醇酒，主要引起两个方面的病理变化：一是滋生湿热，湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行而引起衄血、吐血、便血等症。如《临证指南医案·吐血》说：“酒热戕胃之类，皆能助火动血”；二是过食辛辣醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃虚衰，失其健运统摄之职，以致血溢脉外而发生血证。
5.3 情志过极
情志过极则火动于内，气逆于上，迫血妄行而成血证。如郁怒伤肝，肝气横逆犯胃，胃络损伤而引起吐血，《黄帝内经素问·举痛论篇》说：“怒则气逆，甚则呕血。”肝气郁结，肝火犯肺，血随火升则导致衄血、咳血。
5.4 劳倦过度
心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血，尿血、紫斑。
5.5 久病或热病之后
久病或热病导致血证的机理主要有三个方面：一是久病或热病使阴津伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；三是久病人络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
6 血证的病理变化
上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热薰灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。《景岳全书·血证》：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”
在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。从证候之虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病理，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是导致出血的病理因素，又是出血所导致的后果。
8 鼻衄
鼻衄（epistaxis）为病证名[6]。见《备急千金要方》卷六。又称衄血（见《丹溪心法·咳血》）、鼻出血[7]、鼻沥血（出《兰台轨范》卷五）。若出血不止则称鼻洪（见《大明诸家本草》）。是指以鼻中出血为主要表现的血证。鼻衄是血证中最常见的一种。《黄帝内经素问》对此有丰富的论述。《黄帝内经灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”但“鼻衄”之证名，则见于《备急千金要方》卷六。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中尤以肺热、胃热、肝火为常见[8]。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。
针刺和艾灸治疗鼻衄有一定效果，但应注意病因治疗[9]。由血液病引起者，禁用针刺和刺血法。中老年人反复鼻衄者，应注意排除鼻咽部肿瘤。
鼻衄可见于西医的鼻病、高烧病证、血液病、风湿、高血压、动脉硬化、肝硬化、多种传染病。
详见鼻衄条。
9 齿衄
齿衄（gum bleeding）为病名[10]。见《证治准绳·杂病》第三册、《证治要诀·诸血门》。又名牙齿出血、牙衄（见《医宗金鉴·外科心法要诀》），俗称牙血[11]。血证之一。是指以齿龈出血为主要表现的疾病。阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关[12]。
有的文献把牙宣病亦列入齿衄中，如《证治准绳·杂病》：“血从齿缝中或齿龈中出谓之齿衄，亦曰牙宣。”
《景岳全书》卷二十八：“血从齿缝牙龈中出者，名为齿衄。此手、足阳明二经及足少阴肾家之病。”
详见齿衄条。
10 吐血
吐血（hematemesis）为病证名[13]。见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。又称呕血（见《医碥·吐血》）。血证之一。是指以血随呕吐而出，呕吐纯血或夹有食物为主要表现的疾病。
《医碥·吐血》：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”
吐血包括西医上消化道出血之呕血及呼吸系统出血。常见于胃、十二指肠溃疡及肝硬化并发症等[14]。呕血可见于食管及胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、胃炎、胃动脉硬化、某些血液病等多种疾病[15]。
详见吐血条。
11 咯血
咯血（hemoptysis）为证名[16]。见《儒门事亲·咯血衄血嗽血》。是指以咯血为主要表现的疾病。
咯是指用力使东西从食道或气管里出来；咳是呼吸器官受刺激而引起一种反射作用；嗽古代与咳同义。咯血（见《儒门事亲·咯血衄血嗽血》）、咳血（见《严氏济生方》）、嗽血（见《证治要诀·诸血门》）实际经常混谈。
咳血为病名。血证之一。又称嗽血（见《症因脉治·嗽血论》）。《中医药学名词》作咯血。是指以咯血为主要表现的疾病。即患者咳嗽而出血，痰中带血丝，或痰血相兼的表现。血由肺而来，经气道咳嗽而出，或痰中带有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血[17]。咳血由肺络受损所致。因肺为娇脏，又为脏腑之华盖，喜润恶燥，喜清恶浊，不耐寒热，故邪气犯肺，使肺失清肃则为咳嗽，损伤肺络，血溢脉外，则为咳血。
咳血来自肺脏者，多因外感风热燥火，或木火刑金，阴虚火动，灼伤肺络所致。
《症因脉治·吐血咳血总论》：“咽中胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血。”
《赤水玄珠》卷九：“嗽出痰内有血者，名咳血，又云嗽血。其因有二，热壅于肺者易治，不过凉之而已，久嗽损于肺者难治，此已成劳也。”
《张氏医通·诸血门》：“咳血者，因咳嗽而见血，或干咳，或痰中见红丝血点一两口，气急喘促。此虽肺体自燥，亦为火逆，咳伤血膜，而血随痰出也。……治宜六味丸加门冬、五味、清金壮水为主，略兼阿胶、贝母、百合、款冬、紫菀，润肺止咳之剂。血止后胃虚少食，气息不续者，劫劳散去半夏加紫菀茸及琼玉膏调理之。咳血久而成劳，或劳而咳血，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心烦热，咽干颊赤，心冲潮热，盗汗减食，异功散加阿胶，或四君子加黄芪、鳖甲、麦冬、五味。阴虚火动而咳血，或痰中有血星如珠者，生料六味丸加茜根、乌贼骨、童便。”
详见咯血条。
12 便血
便血（hemafecia、hematochezia）为病名[18]。是指以大便下血为主要表现的疾病。凡血从肛门排出体外，无论在大便前，或大便后下血，或单纯下血，或与粪便混杂而下，均称为便血[19]。便血均由胃肠之脉络受损所致。治宜注重扶正，或祛邪与扶正兼顾。
《三因极一病证方论·便血证治》说：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或在便前，或在便后，或与泄物并下……亦妄行之类，故曰便血。”
《金匮要略方论》有远血、近血之分。《景岳全书·血证》指出：“血在便前者，其来近，近者或在广肠，或在肛门，血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃。”以血在便前、便后分血来之近远并不可靠，而且在不少情况下，血和大便混杂而下，难于分辨其前后。而便血的颜色，可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下，便血色鲜红者，其来较近，便血色紫黯者，其来较远。古代医家有的又以血色之清浊，而立肠风，脏毒之名。如《济生方·下痢》说：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”
便血可见于西医的消化性溃疡、某些急性传染病、血液病，以及结肠、直肠、肛门疾患等。
详见便血条。
13 尿血
尿血（hematuria）为病证名[20]。出《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》。又名溺血（出《黄帝内经素问·气厥论》）、溲血（出《黄帝内经素问·四时刺逆从论》）。血证之一[21]。是指排尿时尿液中有血的表现[22]。患者小便中混有血液甚至血块，小便涩痛或无痛，随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色[23]。
尿中有血，分为尿血及血淋两种情况。临床上以排尿不痛或痛不明显者称为尿血；尿血而兼小便滴沥涩痛者称为血淋。如《丹溪心法·尿血》说：“尿血，痛者为淋，不痛者为尿血。”
尿血的病位在肾及膀胱。其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。而热伤脉络之中又有实热和虚热之分；脾肾不固之中又有脾虚及肾虚之别。
尿血可见于西医的肾结核、尿路感染、尿路结石、肿瘤、某些血液病等病。
详见尿血条。
14 紫斑
紫斑为病证名[24]，又称肌衄（见《医宗金鉴·失血总括》）、葡萄疫（见《外科正宗·葡萄疫》）。指血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症。即紫癜。
紫癜（purpura）为病名[25]。《中医内科学》称紫斑，也有称为肌衄（见《医宗金鉴·失血总括》）、葡萄疫（见《外科正宗·葡萄疫》）者。是指以皮肤黏膜出现紫暗色斑块及其他部位出血为主要表现的疾病。是小儿出血性疾病中一种常见的疾病。临床以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点、瘀斑，压之不退色者为其特征。
《医学入门·斑疹门》：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头疼身热，乃胃虚火游于外”
《外科正宗·葡萄疫》：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退”
《温热经纬·叶香岩外感温热病篇》：“按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极。”
紫斑多发于学龄儿童，常见于西医血小板减少性紫癜和过敏性紫癜等疾病。
详见紫斑条。
15 血证的辨证论治
对于血证的辨证，首先应辨清出血的部位及脏腑病位。例如同属鼻衄，但其脏腑病位有在肺、在胃、在肝的不同，应根据病史及临床表现等，加以辨识；其次应辨清证候的虚实，分清实热、阴虚和气虚的不同。
治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证施治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”又《明医杂著·劳瘵》说：“若先见血证，或吐衄盛大者，宜先治血。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血这样三个原则。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，如《血证论·吐血》说：“则存得一分血，便保得一分命。”应根据情况结合应用凉血止血，收敛止血或活血止血的方药。因血证之中，以热迫血行所致者最多，所以凉血止血药相应地应用得较多。
17 血证的预后
血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。如《症因脉治·嗽血论》说：“外感咳血，壅于肺者易治；内伤门损于肺者之难治也”；二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重症；三是与兼见症状有关。出血而伴有发热，咳喘，脉数等症者，一般病情较重。如《丹溪心法·吐血》说：“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也；身凉脉静者易治，是正气复也。”《景岳全书·血证》亦说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治。若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
18 文献摘录
《黄帝内经灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》：“不远热则热至，不远寒则寒至……热至则……血溢血泄，……之病生矣。”
《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“吐血不止者，柏叶汤主之。”“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”
《三因极一病证方论·失血叙论》：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣，或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”
《济生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”
《明医指掌·溺血》：“尿血者，小便血也。盖心主血，通行经络，循环脏腑，若得寒则凝涩，得热则妄行。失其常道，则溢渗于脬，小便出血也。”
《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣；宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣；宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”
《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄。此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”“便血之与肠澼，本非同类。盖便血者，大便多实而血自下也；肠澼者，因泻痢而见脓血，即痢疾也。”
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