1 拼音
xuè liú dòng lì xué jiǎn cè
2 概述
早在1758年，Hales应用3.7米长的铜针穿刺马的颈动脉，观察血压上升的高度，开创了血流动力学直接监测的先例。1962年，Wilson等将中心静脉压用于估价血容量的临床重要性被认定之后，引起人们对血流动力学监测的重视，并广泛应用于临床。实践证明，血流动力学监测可为某些心血管疾病患者，尤其为急性心肌梗死、心力衰竭、休克以及心脏手术患者，提供早期诊断、早期治疗、疗效判定和病情观察的可靠依据，对危重患者的诊断治疗具有重要意义。
20世纪70年代以来，随着监测仪器的不断改进，监测指标相应增多，除监测压力、血氧外，尚可测算出心排血量（CO）、心脏指数（CI）、射血分数（EF）等心功能指标。但是随着导管直接监测的应用范围逐渐扩大，并发症的报道也相继增多，甚至可危及病人的生命。因此，在应用血流动力学监测之前应权衡利弊，酌情选用。
3 操作名称
血流动力学检测
4 适应证
血流动力学检测临床上主要用于血流动力学不稳定且对治疗反应不良的高危患者，或需要获得精确的血流动力学改变资料以提供临床
5 禁忌证
5.1 1.绝对禁忌证
（1）急性感染。
（2）感染性心内膜炎（病愈3个月以上者除外）。
（3）严重烦躁不安或神志障碍。
（4）致命性或严重性心律失常。
5.2 2.相对禁忌证
（1）出血性疾病，尤其是严重血小板减少症。
（2）免疫抑制疾病以及某些疾病晚期。
（3）急性也、肌炎或风湿热。
（4）完全性左束支传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞。
（5）急性心肌梗死并发频繁或多源性室性早搏。必要时在心电监护下进行，并在导管进入右室之前静注利多卡因100mg，一旦发生室速应立即停止操作。
6 准备
6.1 1.器械
（1）导管及插管所需器械：所用导管常为装有热敏电阻器的4腔或5腔热稀释肺动脉导管。其他器械包括导管套管、引导导管、穿刺针及插管所需其他物品、一次或多次性使用的压力换能器，若应用后者，尚需备有无菌换能器帽。
（2）血流动力学监测记录装置：电子监护仪、荧光屏监护器、盛有肝素化液体的塑料输液袋、带有微量滴管的静脉输液装置、三路开关装置、持续冲洗器、测压袖带或测压泵、适宜的X线透视机及记录器。
（3）急救所需器械及药物，尤其是心-肺复苏器械。
6.2 2.人员
通常由两人操作，一名经验丰富、插管技术熟练的医师，另一名精通血流动力学监测器械的使用并负责监测和记录的护士。
6.3 3.具体准备工作
首先向病人及家属说明血流动力学监测的必要性、主要方法及可能出现的并发症，以取得病人及家属的配合，然后连接心电监护装置，选好导管插入部位。
（1）仪器的安装：①将换能器连于监护器，后者接地线，打开电源开关；②向输液袋内生理盐水中加入肝素，使每ml液体内含1～2U；③用22号针头插入输液袋内，排出全部气体后拔出针头；④将静脉输液管的末端插入输液袋，另一端衔接持续冲洗器，并使后者与连接管、心导管相连接；⑤松开静脉输液夹，使流出数滴液体充入消毒换能器内的隔膜上，关闭输液夹，细心放置无菌换能器帽，防止气体进入隔膜与换能器帽之间；⑥启动快速冲洗器，以彻底清洗管道，并驱除换能器帽内所有气体，为此有时需转动换能器或轻叩换能器帽；⑦启动快速冲洗器，使液体充人连接管内，然后关闭三路开关；⑧加压于压力袋使达40kPa（300mmHg），但不宜使滴管完全被液体充满（图1）。
（2）换能器及监护器零位的校准：换能器及监护器应提前15～20分钟安装妥当，以便有一定的“预热期”，使仪器处于稳定状态。因所有换能器均易受温度变化的影响而导致零位线漂移，故至少每隔4小时或出现不正常读数时，即应重新调整零位。
监护器零位校准步骤（图2）如下：①应使校准气泡位于病人腋中线水平。换能器可固定在输液架上，也可直接放在病人的上肢或胸廓上，无需精确置于腋中线水平。在调整零位的过程中，由于换能器的不同高度引起的液体压力，均应删除；②去掉校准器一侧活阀顶端的旋帽，打开校准气泡的活阀；③选择监护器上适当刻度，与理想的压力范围相一致；④按压监护器压力水平按钮，获得零读数，并调节荧光屏上的扫描线，使之处于零线位置；⑤按下监护器校准钮，显示校准前的数值（例如5.3、13.3或26.6kpa），调节荧光屏上扫描线，使之处于适当位置。
为使压力测量精确，除核对监护器的压力水平以外，还必须在使用之前对换能器加以校准。通常是使用已知的压力（水银或水压力计）与换能器的压力相比较，即使用已知的压力读数来校正换能器的压力。
步骤如下：①将备用的换能器帽置于换能器的顶端；②按下监护器上压力水平按钮，显示零读数；③通过一条短的塑料管，使水银压力针与换能器相连接；④将水银压力针的注气球也连接在换能器上；⑤挤压注气球，使水银压力计上的压力升至26.7kpa（200mmHg），且维持这一水平，此时在监护器上即显示出相同的压力读数；⑥松开注气球，水银压力针回至零点，此时监护器上读数也降至零；⑦再通过比较低的压力（2.7、6.7或13.3kPa），重复上述⑤与⑥的操作，以进一步校准换能器。
（3）肺动脉导管准备
所有肺动脉导管术准备，均应在无菌条件下进行。
①漂浮导管气囊检查 将导管前端浸泡于水中，利用3ml的空针，向气囊内注气，观察有无漏气。据统计，约有3%的导管气囊不合格，例如气囊破漏、气囊充气腔不当等。
②热敏电阻器检查 如果术中需使用热稀释导管，应于术前检验热敏电阻器导线是否完整。即将心排血量测定仪导线与导管热敏电阻器相连接，然后按下心排血量测定仪的自身测试（SELF-TEST）钮，如导管有故障，则闪烁出“不合格导管”字样，即应更换新的导管。
③连接心导管与静脉输液管，助手启动快速冲洗器，使液体完全充满导管。
④使心导管远端与持续冲洗器、换能器相接通。
⑤过无菌套管插入心导管。
7 方法
床边血流动力学监测是广为应用的基本监测方法，本文主要就其临床应用进行讨论，并重点叙述肺动脉导管术。
1.在无菌条件下，通过静脉穿刺或静脉切开缓慢插入导管。
2.选用颈内静脉、锁骨下静脉或肘前静脉进行插管，导管到达上腔静脉后，应开始观察压力曲线变化。当压力曲线随呼吸、咳嗽而出现变化时，即使在无X线透视定位的情况下，也可证实导管确已到达上腔静脉。
3.导管进入右心房时，监护器上即显示右心房压力波形，此时可向气囊内充气0.8～1.0ml（图3）。
4.继续将导管缓慢推进至右心室，即出现右室压力波形（图4）。此时要严密观察心电图上有无室性心律失常发生。
5.当导管到达肺动脉时，监护器上即出现肺动脉压力（PAP）波形（图5）。若导管从到达右心室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力波形，应考虑导管在右心室内发生盘曲，这时宜缓缓退出导管至右心房，以防导管打结，然后重新推进导管。
6.在气囊保持充气的状态下继续推进导管，直至出现肺动脉嵌楔压（PAWP）波形（图6）。此时由于气囊已嵌顿了某一中等大小的肺动脉，故导管不宜继续推进。
7.一旦出现PAWP波形，即应间断移去注气空针，使气囊放气，以防因气囊充气过度而致肺动脉破裂，同时也便于观察PAP波形。
8.核对肺动脉舒张末压（PAEDP）和PAWP之间的关系，以便用PAEDP替代PAWP来进行监测。在心率及肺血管阻力正常的情况下，PAEDP与PAWP相差不应超过0.13～0.4kPa（1～3mmHg）。
9.在整个检查过程中，可借助X线透视或X线胸片来确定导管尖端的精确位置及导管在心腔中是否过度弯曲。若有弯曲情况，应使导管适当后退，以减少对心肌造成损害和室性心律失常的发生。
10.用空针抽吸和冲洗导管，为此，可将导管连接在持续冲洗系统和换能器上。
11.将导管连同其套管缝合在穿刺部位附近的皮肤上，尔后局部涂以碘附软膏，盖上无菌敷料，用绷带固定。
12.监测指标
（1）压力：为获得精确的压力数值，在监测时应注意以下问题：①校准仪上的气泡应位于腋中线第4肋间水平；②所有压力指标均应在呼气末（即胸腔压力接近大气压时）进行测量。现代的监护器因具有一种数字运算系统，故可获得更恒定更可靠的压力；③测压时应仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确；④鉴于压力系统的自身频率可以影响压力信号，对此可通过持续冲洗系统对其频率反应加以判断，即在记录的同时，启动快速冲洗器，且保持开放状态约1秒钟，尔后突然关闭，若波形显示阻尼不当，即应加以纠正（图7）。
①右心房压力（RAP）：正常RAP波形由三个正向波即a、c及v波组成，在每个正向波之后分别继以X、X＇及Y斜坡（参见图7）。a，v波的高度基本相同，a波于心房颤动时消失，在房室分离时可能增大。正常的右心房平均压力为0.27～0.8kpa（2～6mmHg）。
②右心室压力（RVP）：RVP波形包括收缩波及舒张波两部分。正常右心室收缩压峰值与肺动脉收缩压峰值相同，为2.7～4.0kpa（20～30mmHg）；舒张压则为0～0.67kPa（0～5mmHg），舒张末压为0.27～0.8kPa（2～6mmHg）。鉴于导管在心室内易激惹心室而致室性心律失常，故通常不宜持续使用右心室压作为监测指标。因此，在导管置于肺动脉内进行持续监护期间，一旦压力曲线上出现RVP波形，即需保证在无菌下迅速将导管重新推进至肺动脉内。但最好的办法是将气囊充气，既可减少导管刺激心室壁而诱发室性心律失常，又可使其随血流漂浮至肺动脉内。
③肺动脉压力（PAP）：PAP波形由收缩波、重搏波及舒张波所组成。正常情况下，肺动脉收缩压峰值为2.7～4.0kPa（20～30mmHg）。
④肺动脉嵌楔压（PAWP）：PAWP代表气囊阻塞肺动脉某一分支后远端血流对导管尖端所施于的压力，即左心房产生的后向性压力。所以，PAWP反映了左心房的压力，其波形与RAP相一致，同样由a、c及v波组成，心房颤动时a波也消失。正常PAWP为0.54～1.6kpa（4～12mmHg）。
肺小动脉无阻塞病变时，PAEDP与PAWP相近似；二尖瓣无狭窄时，PAWP与左心室舒张末压（LVEDP）相近似，故于无上述疾病存在时测定PAEDP与PAWP，均可反映LVEDP。在经导管测压证实PAEDP与PAWP的差值＜0.4kPa（3mmHg）之后，即可利用PAEDP来作监测，以免监测PAWP带来的麻烦和危险性。然而，在某些情况下，如原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺部疾患以及严重缺氧等，PAEDP与PAWP之间的差值较大，此时只有测量PAWP才能反映LVEDP的水平。另外，当心率＞120次/min时，也必须测量PAWP才能反映LVEDP。
⑤动脉压：虽然不少学者通过股动脉插管来进行动脉压监测，但目前最常用的部位仍然是桡动脉。这是因为动脉压力向周围动脉传送时，其峰值压力不仅延迟出现，而且振幅可增高。因此，插管部位距离主动脉愈远，记录的收缩压就越高，甚至可高出2～2.7kPa（15～20mmHg），而舒张压却愈来愈低，只有平均压是稳定的。动脉压波形也由收缩波、重搏波及舒张波组成。正常的动脉收缩压峰值为13.3～18.7kpa（100～140mmHg），舒张期末压力为8.0～10.7kpa（60～80mmHg），平均动脉压为9.3～12kPa（70～90mmHg）。
（2）心排血量：1954年Fegler首先报道了用热稀释法测定心排血量（CO）。其基本原理是将比血液温度低或高的溶液作为指示剂注入血流，冷溶液注入后将吸收热，而热溶液注入后将放出热，其温度与血液温度可逐渐一致。此温度变化过程可被能迅速感知温度改变的热敏电阻器所测得，通过适当的记录，即可得到温度稀释曲线。热稀释法与其他指示剂稀释法原理相似，只是它所测定的不是注入液的浓度改变而是温度改变。通常用的指示剂为室温生理盐水或冰水生理盐水，通过带有热敏电阻器的肺动脉导管注入肺动脉。对血流而言，温度变化与时间成反比，通过心排血量测定仪的电脑即可测出温度/时间曲线下所包含的面积，并按适当的运算常数及一定的公式，测出CO。现将测定方法介绍如下。
①室温溶液测定技术：A.术前通过三路开关，使静脉输液装置、带有热敏电阻器的肺动脉导管及心排血量测定仪连接妥当；B.在输液袋的外面，固定一个盛有液体的10ml试管，将温度探针置于该试管内，温度探针末端导线与心排血量测定仪相连接，以持续监测注射液的温度；C.按照肺动脉导管术的操作方法，将导管送至肺动脉内适宜部位；D.调试心排血量测定仪，使其进入正确的运算状态；E.通过一个与三路开关相连接的10ml空针，在一定时间（4秒钟）内迅速而均匀地将液体注入导管内，即可在心排血量测定仪上显示出CO的数值。同时可对CO以曲线的形式进行记录（图8）。
②冰水溶液测定技术：将预先充填液体的注射器置于冰浴中，或者将输液管置于密闭的冰浴中，使温度探针连接于注射器与导管近端活阀之间的一个特殊部件上，然后注入液体。除了注射液的温度为0℃～4℃以及显示的计算常数不同之外，其他测定步骤均与室温溶液测定技术相同。为了使注射液制冷且保持温度恒定，冰水注射液的预冷通常需要5～45分钟。不论采用室温溶液或冰水溶液测定CO，均易出现不正确的结果，其预防方法与纠正措施见表1。
（3）氧输送量及组织需氧量：通过对组织需氧量及血氧输送的分析，有助于估计心功能状况。
①有关基本概念
A.氧输送量：指输送组织中的氧量，可通过CO、动脉血氧饱和饱和度（SaO2）及血红蛋白（Hb）浓度进行测定。
氧输送量＝CO×SaO2×Hb（g/dl）×1.34
B.血氧饱和饱和度（SO2）：氧在肺组织中被吸收进入血液后，与Hb结合形成氧合Hb。大约1.34ml的氧能与1gHb相结合。尽管少量的氧能被血浆所吸收，但因它在血浆中的分布很少，可以忽略不计。除严重贫血及一氧化化碳中化碳中毒等极少数情况外，总的氧合血红蛋白百分数，可作为血氧饱和饱和度的参数。正常情况下，SaO2为95%～99%，平均为97%。静脉血氧饱和饱和度（SvO2）为65%～75%，平均为70%。
C.血氧含含量：指氧合Hb中氧的精确含量，即血液携带氧的总量，包括动脉血氧含含量（CaO2）及静脉血氧含含量（CvO2）。血氧含含量可用每100ml血液中氧的含量来表示，计算公式如下：
血氧含含量（Vol%）＝Hb（g/dl）×1.34ml/g（Hb）×SO2（%）
例如，一位Hb为15g的病人，其完全饱和的CaO2为：
15g/dl×1.34ml/g×0.97＝19.5ml/100ml（Vol%）
该病人混合静脉血（肺动脉血）的CvO2为：
15g/dl×1.34ml/g×0.75＝15.07ml/100ml（Vol%）
正常人CaO2为19～20Vol%，CvO2～15Vol%。因此，作为CO及CaO2（Vol%）的产物，氧输送量可简化计算如下：
氧输送量（ml/min）=CO（L/min）×CaO2（Vol%）×10
例如，一位C0为5L/min及CaO2为20Vol%的病人，其氧输送量为
5L/min×20ml/100ml×10＝1000ml/min
该数值仅表示氧输送到组织中的正常数量，通常是反映心肺输送氧的功能指标。
D.氧合Hb弥散曲线：由氧合Hb弥散曲线（图9）可看出SO2（%）和氧分分压（PO2）的关系，并可看出影响亲和力（氧与Hb的亲和能力）及弥散力（氧从Hb中释出进入组织的能力）的主要因素是PO2。随着体温、血pH、PCO2、2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）以及CO的变化，氧合Hb弥散曲线可发生右移或左移，从而使氧亲和力也发生相继改变。正如图9所示，曲线的水平部分（动脉部分），即在正常PO2水平（＞90mmHg）的某一点上，PO2变化仅引起SO2（%）轻微改变。曲线急剧升降的部分（静脉部分），PO2轻微变化，即可引起SO2（%）明显改变。例如，在PO2为5.3kPa（40mmHg）时，SvO2约为75%，而当PO2为1.3kPa（10mmHg）时，则SvO2只为9.6%。所以是SO2，而不是PO2，是氧释入组织中数量的重要因素。
E.组织需氧量：氧释入组织中的数量，可通过组织中的PO2来判定。组织需氧量取决于基础代谢率（BMR），而BMR易受温度、代谢条件、体力活动及精神紧张等因素的影响。组织需氧量增加时，氧输送量也需相应增加，以维持组织氧化及代谢功能。
F.氧耗量（VO2）：一般说来VO2反映组织的需氧量。人在静止状态下，平均VO2为230～250ml/min，或125ml/min·m2，当氧输送量正常（1000ml/min）而VO2为250ml/min时，静脉血中将有750ml/min的氧被回吸收（15Vol%），说明静脉血中有氧的储存，但仅仅在某些特殊情况下才被动用。VO2也受BMR、温度以及体力活动等的影响而发生变化。当CO及Hb保持不变时，VO2与SvO2呈反比关系。表2列举了SvO2增减的一些原因。
让病人呼气于一个密封的袋子中，通过分析该气体的氧含量，可测出VO2；病人插管时，可利用热稀释法测得的CO和动-静脉血氧含含量差（a-vO2差），根据Fick公式来计算出VO2：
VO2＝CO×（CaO2－CvO2）
由于休息状态下的VO2趋于恒定，故通常将VO2视为125ml/m2，亦可按表3查出VO2。
G.动、静脉血氧含含量差（a-vO2差） 动脉血氧含含量减去静脉血氧含含量，即得出a-vO2差。由于正常动脉血氧含含量为19Vol%而静脉血氧含含量为14～15Vol%，故a-vO2差的正常范围为4～5Vol%。若a-vO2差＞5.5Vol%，提示血氧输送量减少（通常CO降低所致）或组织摄取氧量增加。
由于a-vO2差可反映CO的正常与否，故临床上常用来估价心功能变化。此外，利用a-vO2差可核对热稀释法所测得的CO是否正确，只要a-vO2差正常，CO值亦应正常。若测得的CO过高或过低。应加以纠正。
H.氧供需平衡 心肺功能正常是保证氧供需平衡的基本条件，这种平衡可被某些影响氧供、需的因素所破坏。组织的需氧量可通过VO2反映出来。而VO2可受高热、寒战、疼痛及体力活动等因素的影响而增加，由于低温、麻醉等因素的存在而减少（表3）。
I.代偿机制 由氧输送公式可以看出，减少或降低氧输送的原因为：CO减少、Hb降低及SaO2降低（低氧血症）等。在氧输送量减少的情况下，人体有两种代偿方式，即增加CO及组织从血液中摄取的氧量增加，有时两者均可增至3倍以上。但晚期心脏病患者，由于CO增加受到限制，故主要通过增加氧的摄取以满足组织的供氧。因此当SvO2降至60%以下时，常提示心脏处于失代偿状态；SvO2继续下降≤50%时，由于无氧代谢的结果，可发生乳酸性酸中毒，从而导致严重的细胞损害，预后不良。表2列举了引起SvO2改变的各种原因，可供临床参考。
②混合性SvO2测定的意义：SvO2的正常值为65%～77%，降低的原因主要有两个方面：A.氧供减少，包括CO、Hb及SaO2降低。一般说来，Hb减少是一个缓慢过程，极少引起SvO2突然下降，除非在大出血的情况下。因此，造成SvO2降低的最常见原因是血流灌注减少，常以CO降低为特征；B.VO2增加的原因如表2所示。故在VO2无明显增加时出现SvO2下降，提示氧供减少。如SvO2减少10%且持续时间超过3～5分钟，即应迅速进行血气分析，因这常是病情恶化的信号，需积极采取措施，降低组织需氧量，增加供氧量，以使SvO2尽快得以改善；如SvO2仅轻微变化（≤5%），则无明确的临床意义，可能为某些干扰所致。
③SvO2的持续监测方法：由上可见，SvO2是一项非常有用的血流动力学监测技术，其方法是通过改良的F7.5或F8号热稀释肺动脉导管（图10）来测定。该导管的主要特点是含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由3个能发射出3种不同波长的红光脉冲的二极管组成。光线通过其中的一条光学纤维传至血液，在被Hb吸收和折射后，再通过第2条光学纤维回传至光学探测器，并转换成电子信号，传入遥控的资料处理机，即可得到瞬时SvO2数据。
8 并发症
血流动力学监测是一项创伤性检查方法，有一定危险性和并发症。1984年Shah等根据6000例施行肺动脉导管术的资料指出，肺动脉导管检查时，只有0.2%病例发生严重并发症。动脉导管术时并发症的总发生率为0～8.8%，且直接与导管术持续的时间有关。并发症可以发生在导管插入过程中或者之后（表4，5），现分述如下。
（1）血管并发症：包括插管部位出血及血栓栓塞等。
（2）血管周围组织并发症：包括气胸、血胸及神经损伤等。
（3）心律失常：导管进入右心时，由于导管尖端对心房或心室的刺激，可发生暂时的、良性的房性或室性心律失常，其中以室性早搏或短阵性室性心动过速较为常见。偶可发生持续性室性心动过速，对此应立即给予药物治疗，必要时作电复律。发生心室颤动者极少，应迅速行电除颤。如果在施术前病人有休克、急性心肌缺血或梗塞，低钾血症、低钙血症、低氧血症、酸中毒等，均易促发室性心律失常，除针对这些原因进行积极处理外，尚需考虑预防性给予利多卡因。当导管位于右心室时，有时还可引起右束支传导阻滞，一般不会招致严重后果。若病人术前存有左束支传导阻滞，应选用带有起搏电极的肺动脉导管，或备好经静脉或经皮式心脏起搏器，以防止发生心室停搏。
为了避免或减少心律失常或传导异常的发生，应于导管进入右心室前先使气囊充气；导管进入右心室后，应操作轻柔并力求使其迅速进入肺动脉内。
（4）血栓形成：任何一种心导管置于血管内，均可并发血栓形成。但用聚氯乙烯为原料制成的肺动脉导管具有高度的致血栓性，在插入后60～130分钟内，即可在其周围有纤维包绕；尸解发现，沿着导管经过的途径有小血栓形成，并伴有静脉、心内膜或瓣膜内皮层糜烂。
当病人处于心脏低排状态、弥散性血管内凝血或充血性心力衰竭时，血栓形成的发生率明显增加。术中应用肝素盐水持续滴入，有助于减少血栓的形成。应特别强调对肺动脉导管或动脉导管的手动冲洗，每次冲洗前先以空针抽吸，移出可能存在的血块，然后用小量肝素盐水缓慢推注，这一点对动脉导管术特别重要，若冲洗时过于用力，可使冲洗液由桡动脉导管迅速达主动脉，有可能引起脑栓塞。
（5）肺梗塞：可由于肺动脉导管栓子脱落，或长期嵌顿在中小肺动脉所致。其预防措施包括：①持续监测压力，以便及时了解肺动脉导管是否持续嵌顿中、小肺动脉内；②测量PAWP的时间力求短暂；③尽量以监测PAEDP代替监测PAWP；④术中使用肝素盐水冲洗导管。
（6）感染：据报道，继发于肺动脉导管术的感染发生率为5%～35%，轻者可仅为导管插入部位感染，重者可发生败血症。病原菌多为凝固酶阴性的葡萄球菌。在少数肺动脉导管滞留时间过长的患者，还可能并发右心室感染性心内膜炎。
感染的防治措施包括：①施术期间做到无菌操作；②导管插入部位必须细心护理，例如应用于菌制剂进行清洗，并敷以碘附软膏及更换新的无菌敷料等；③尽量缩短导管在体内的置留时间，超过4天常易发生感染；④为减少感染，国外某些医学中心推荐，每4小时更换所用输液管道、三路开关以及换能器帽，并建议应用无糖的液体，必要时4天后更换新的导管；⑤导管放置后不宜随意推进；⑥发生败血症时，应撤出导管，并给予有效的抗生素。
（7）肺动脉破裂：是一种非常少见但可能致命的并发症。发生原因有导管尖端向远端移位、气囊过度充气、气囊偏心充气及手动冲洗嵌顿的导管等。肺动脉破裂在肺动脉高压、年迈（＞60岁）、抗凝、低温及心肺搭桥手术等情况下较易出现。这是因肺动脉高压时，可驱使导管向远端推进而进入较小的肺动脉，增加穿孔的危险性；年迈病人，血管壁弹性降低，即使在气囊内压力较低的情况下，也可造成肺动脉破裂；低温可使导管硬度增加，以及手术期间对心脏的操作，均增加了导管穿破肺动脉的危险性。故对这些病人进行监测中，若显示出PAWP波形，应终止气囊充气；一旦出现非时相性的PAWP波形，即应使气囊放气，因这种情况提示气囊过度充气或偏心充气，可能诱发肺动脉破裂。
为预防肺动脉破裂，应掌握以下要点：①持续监测压力；②借助于X线检查，核实导管尖端在中心肺动脉的位置；③检测PAWP时应缓慢使气囊充气，注入的气体应适宜；④避免频繁使气囊充气，必要时监测PAEDP；⑤手动冲洗前，必须使气囊放气，必要时应轻轻退出导管少许，避免在嵌顿部位进行有力地冲洗；⑥切勿应用液体充填气囊。
肺动脉破裂时可发生咯血。咯血时应让病人向健侧卧位，以免窒息，并密切监护，停用抗凝剂和给予抗凝剂的拮抗剂。除采取上述措施外，若咯血＞15～30ml，还应迅速进行肺动脉嵌顿造影，以确定破裂部位及其大小，必要时插入气管内双腔管，以控制大量咯血，并有助于通气和防止血液进入健侧肺脏。如无效，应迅速进行外科修补术或肺叶切除术（图11）。
（8）心包填塞：由插管时操作不当使导管穿破心壁所致，后果严重，但属罕见。一旦发生心包填塞，应迅速行心包穿刺或插管引流术，并紧急进行外科治疗。心包填塞的预防措施包括：①插管时切勿用力过度；②导管进入右室前使气囊充气；③在导管插入或术后期间，均应及时借助X线核对导管尖端的所在位置。
（9）导管打结：插管时间过长，体温可使导管变软，尤其在操作期间变换各种手法，可使肺动脉导管在右心房或右心室内盘曲打结，这不仅妨碍了导管达到正确的位置，而且可引起心律失常或心内膜损伤。如果导管向前推进15cm之后，仍未出现从右房→右室的压力变化，或从右室→动脉的压力变化，即提示导管盘曲于右房或右室内，此时应缓缓退出导管，然后重新插入，以防导管打结。表6列举了经各种不同部位插管时，导管推进所需的大约长度，仅供临床参考。防治导管打结的措施包括：①施术前将导管浸泡在冰生理盐水中或用冰生理盐水冲洗导管，以便使导管硬度增加；②必要时插入导引钢丝；③如果导管打结未能解开，应考虑外科手术取出。
9 注意事项
（1）导管选择：选择何种类型的肺动脉导管，要根据病情需要确定，临床上常用的导管有以下几种：
①四腔热稀释导管：是最常用的一种导管，除可测量RAP、PAP及PAWP外，尚能测量CO。
②五腔热稀释导管：也是比较常用的一种导管，其特点是增加了一个通向右心房的导管腔，这样即可在测定CO的同时，无需中断液体或药物的输入。
③带有起搏导线的四腔肺动脉导管：该导管适用于有可能发生完全性房室传导阻滞的患者，常用于左束支传导阻滞、三支传导阻滞或下壁心肌梗死病人。使用这种导管可减少万一发生完全性房室传导阻滞时安装临时起搏器的麻烦。
②光学纤维热稀释肺动脉导管：在监测高危病人时，该导管除了能观察PAP、RAP及CO外，尚能持续地监测SvO2。
（2）导管插入途径：通常取决于医生的习惯及经验，常用部位如下：
①颈内静脉及锁骨下静脉：为临床上最常选用的途径，多采用皮下穿刺的方法插入导管。
②肘前静脉：此部位比较安全，但常需切开静脉插入导管，有时需借助X线检查明确导管顶端的位置。选择这一途径时，发生感染的机会较多，且导管可随着病人上肢的活动而移位。
③股静脉：选择该途径时，也常需借助X线插入导管，且有人认为发生血栓栓塞的机会较多。
（3）无X线设备时肺动脉导管的插入问题：由于病情危急而难以搬动的病人，常需在床边无X线设备情况下插管，此时可根据所显示的压力波形特征来判断导管尖端的位置（图12）。但插管部位一般不宜选在股静脉，因该处插管有时难以进入肺动脉。应该指出，无论是否借助X线透视来指导插管，在完成插管之后，均需摄X线胸片，以明确导管顶端的所在部位。
（4）插管中的技术故障及其排除方法：在进行肺动脉导管术及血流动力学监测过程中，往往会遇到一些技术性故障。表7列举了常见的一些技术问题及其处理和预防措施。
（5）心内有分流时气囊充气问题：如果疑有心内分流，应选用二氧化化碳充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。
（6）肺动脉导管撤出方法：欲结束血流动力学监测时，应按以下顺序撤出肺动脉导管。
①向病人解释撤出导管的操作过程及可能发生的感觉。
②使病人取仰卧位，如从锁骨下或颈内静脉撤出导管，应取仰头平卧位。
③备好心电图监护。
④为确保气囊放气，需应用注射器抽吸气囊内的气体。
⑤去掉敷料，剪掉缝线。
⑥迅速将导管退回至引导套管的部位。若经颈内静脉施术，可退出30～40cm，经锁骨下静脉者，可退出25～35cm。
⑦令病人屏住呼吸，迅速将导管及套管一同撤出。
⑧立即用消毒的纱布垫轻轻加压局部，以封闭创口。
⑨用消毒剂清洁局部皮肤，尔后用纱布擦干。
⑩局部敷以碘附软膏及粘性绷带。如果导管在体内留置时间较长，应使用带有石蜡油软膏的闭合纱布，封闭创口，以防发生气栓。
在撤出导管的过程中，常发生室性早搏，偶可发生室性心动过速，尤其在操作缓慢或病人的心脏指数较低时。为此，除给以心电监护外，尚应备好利多卡因，以便急需时使用（图13）。
（7）合理解释PAWP结果：PAWP通常受胸腔内压力的影响，其机制为：①胸腔内压力直接传递到心脏及胸腔内大血管；②胸腔内压力对肺毛细血管产生效应，尤其当病人患有气道病变或胸腔内压力升高的疾病时，要特别注意这些效应，以便合理解释PAWP结果。
West等人将肺脏分为三个区带，以阐述区域性压力一血流关系（图14）。①Ⅰ区：相当于肺脏上1/3部分，在此区域内，肺泡压力等于或大于肺动脉及肺静脉（左心房）压力，故基本上无血流通过；②Ⅱ区：相当于肺脏中1/3部分，在此区域内，肺动脉压高于肺泡压力及肺静脉压力，故可测定自肺动脉进入该区域的血流。然而，当肺动脉导管气囊充气中断了某支肺动脉的血流时，在该支肺动脉分布区内的肺毛细血管，可由于较高的肺泡压力而被压闭，所以从Ⅱ区测得的PAWP反映的是肺泡内的压力，而不是肺静脉或左心房的压力③Ⅲ区：相当于肺脏基底部，在此区域内，肺动脉压超过了肺静脉压（左心房压力），而后者又超过了肺泡内压力，所以即使导管气囊阻断了该区内的某条肺动脉，也因为较高的肺静脉压力，使肺毛细血管始终保持开放而不被肺泡压力所压闭。可见，仅仅在Ⅲ区内测定PAWP，才能精确地反映肺静脉（左心房）压力。在X线透视下，若导管呈垂直位，说明导管位于Ⅲ区：若导管顶端位置较高，在左心房水平之上，常提示导管位于Ⅰ区或Ⅱ区。因此，当怀疑PAWP结果不准确时，应通过侧位胸部X线片检查来确定导管的位置。应该指出，这种肺脏划区法是生理性的而不是解剖上的。因此，肺泡压、肺动脉压及左心房压力中的任何一项发生变化，都可能改变某一区域的大小或者使两个区域之间相互重叠。例如，Ⅰ区在正常的右上肺是不存在的，但在某些情况下，例如使用高水平的正压呼气末压力（PEEP），使PAP降低或肺泡压力升高，或者两者并存时，Ⅰ区即可能在右上肺产生。利尿、出血、使用PEEP，可使Ⅱ区的面积增加（同时Ⅲ区的面积减小）。由于扩容治疗或减小气道的压力，可以增加Ⅲ区的面积。
一般说来，Ⅲ区的血流量最大，故肺动脉气囊导管容易到达该区内，从而有利于精确反映肺静脉（左心房）压力。一旦肺动脉导管顶端位于Ⅲ区以外，即应重新放置导管，以免影响PAWP的结果。
所有血管内压力都是在与大气压相对照下进行测量的，即在胸腔内压力与大气压密切相关时，于呼气末进行压力测量。然而使用PEEP时，由于胸腔内压力于呼气末保持着正压，从而导致PAWP升高（假阳性），故在使用PEEP时，对PAWP的解释应当慎重。
10 展望
根据目前发展趋势，床边血流动力学监测技术将进一步得到推广应用。但仍存在一些有待解决的问题，例如进一步改进肺动脉导管，使其具有一种反应敏感的热敏电阻器，以通过热控技术测得心脏射血分数；肺动脉导管顶端装上换能器，以直接测量压力而不必使用液体充填系统；应用两种指示剂技术（吲哚氰蓝绿及热稀释），以便在肺水肿或成人呼吸窘迫综合征的诊治中，能够对肺内液体量及空气量进行定量测定。随着电子计算机的广泛应用，将有助于各种派生参数的计算，并可绘制出血流动力学趋势图，同时对每一次心搏量都能够加以分析，这样必将更有力地推动血流动力学监测术的发展。