1 拼音
xuán zhuǎn jiǎo liàn shì xī guān jíe jiǎ tǐ zhì huàn shù
2 手术名称
旋转铰链式膝关节假体置换术
3 别名
旋转铰链型人工膝关节置换术
4 分类
骨科/人工关节置换术/人工膝关节置换术
5 ICD编码
81.5404
6 概述
铰链型膝关节经历了3个不同的发展时期。第1代铰链型膝关节出现在20世纪50年代，包括Walldius、Guepar、Shiers，这种假体设计为单一方向的运动，这种简单的铰链式假体无法完成膝关节的复杂运动，并且关节面为金属与金属相接触，过多的磨损颗粒，因此松动率极高，并伴有较高的早期与晚期感染率。第2代铰链型膝关节假体出现在20世纪80年代，包括Noiles Rotating Hinge、Herbert、Spherocentric、Kinematic Rotating Hinge等。第2代假体虽然考虑到了膝关节在运动中存在旋转运动，但其还存在尺寸单一，髌骨轨道不良等问题，短期效果满意（Hilt，1981），但长期失败率较高（Shindell,1986）。第3代铰链型假体，也就是目前世界上广泛使用的旋转型铰链膝关节，包括S-ROM Modular Mobil-Bearing Hinge Prosthesis、Finn Knee、Link PK等。第3代铰链膝关节的设计加深了滑车槽改善髌股轨迹问题，加大股骨与聚乙烯接触加强稳定性、尺寸选择多，中期效果满意（Barrack，2000），（Jones，2001），（Wawai，1999），（Westrich，2000）。手术相关解剖见下图（图3.16.2.4-1，3.16.2.4-2）。
7 适应症
旋转铰链式膝关节假体置换术适用于：
1.内外侧副韧带同时断裂。
2.包含有侧副韧带的大块骨缺损。
3.老年股骨远端粉碎性骨折。
4.老年股骨远端骨折不愈合或畸形愈合。
5.老年反屈畸形。
6.无法进行间隙平衡的骨性融合膝关节。
8 麻醉和体位
全麻或硬膜外麻醉。仰卧位，绑气囊止血带。
9 手术步骤
手术入路采用膝关节前方纵行直切口（Insall切口）和前内侧纵行斜切口均可。锐性剥离内外侧副韧带和交叉韧带在股骨上的止点，完整显露出股骨髁（图3.16.2.4-3A）。清理股骨髁上的骨赘，显露并测量正常的股骨髁宽度，依此选择假体的型号（图3.16.2.4-3B、C）。
在股骨髁间窝重点确定开髓的位置并用直柄钻扩大开口（图3.16.2.4-4A）。注意：为开髓点到髓腔中点方向；应为假体柄的轴线（图3.16.2.4-4B）。根据股骨髁的宽度选择相应的股骨截骨导向器插入髓腔，利用导向器通过控制手柄确定旋转定位（图3.16.2.4-4C）。按照导向器进行股骨髁间窝截骨（图3.16.2.4-4D）。取出股骨截骨导向器和股骨髁间的截骨块（图3.16.2.4-4E），进一步修正截骨部位使股骨截骨导向器完全插入（图3.16.2.4-4F）。注意：标志股骨截骨导向器的正确插入位置（图3.16.2.4-4G）。按照股骨导向器去除股骨髁远端软骨面和股骨后髁（图3.16.2.4-4H）。在股骨截骨导向器上安装股骨前髁截骨导向器，沿前髁截骨导向器进行股骨前髁截骨（图3.16.2.4-4I）。可以在硬化的骨质表面钻孔以增加与骨水泥的结合强度（图3.16.2.4-4J）。
在胫骨平台上进行开髓定位并用直柄钻扩大开髓口。开髓点位于胫骨平台中线的前1/3处（图3.16.2.4-5A）。可以先将胫骨髁间棘截除以使胫骨截骨导向器与胫骨平台上正常的关节面骨质接触（图3.16.2.4-5B）。调解导向尺使截骨量控制在自正常关节面骨质下约为1cm。固定导向尺的杆同时也作为胫骨截骨的髓外定位杆（图3.16.2.4-5C）。选用相对应的胫骨髓腔锉准备胫骨髓腔（图3.16.2.4-5D）。注意参照胫骨截骨导向器确定旋转对位。可以分别置入假体试模检查假体的位置和肢体力线（图3.16.2.4-5E）。注意：膝关节伸直不足或是过伸太多应注意假体在髓腔的位置。另外要注意假体的旋转对位包括股骨和胫骨假体（图3.16.2.4-5F）。
分别在股骨和胫骨髓腔内植入骨水泥栓塞，用骨水泥枪加压注入骨水泥。植入股骨假体和胫骨假体。注意清理假体周围多余的骨水泥，尤其是股骨髁间窝部位，否则会影响到膝关节的屈曲功能。在骨水泥固化后拔除股骨髁间窝的保护垫片（图3.16.2.4-6A）。股骨假体植入前要将试模螺钉拧入，要避免骨水泥自孔内溢出后影响后面的操作（图3.16.2.4-6B）。
复位膝关节屈膝位安装防脱位垫片并拧入防脱位螺钉（图3.16.2.4-7A～D）。假体置入完毕，再次检查假体的位置和肢体力线（图3.16.2.4-7E）。
（注：不主张置换髌骨。但要对髌骨进行认真仔细地修整。）
10 术后处理
1.术后继续使用抗生素5～7d。
2.当24h内引流量少于50ml，或术后72h可拔除引流管。当然，也有人主张不放引流管的，但是最好术后常规使用引流管。
3.术前1d晚上开始皮下使用低分子肝素钠或低分子肝素钙，预防深静脉血栓的发生，使用10d，年轻者或有出血倾向者可提前停用。现在已经出现口服的抗凝药，安全有效。可以减少患者皮下使用的痛苦。
4.术后使用3～5d预防应激性溃疡的药物，预防应激性溃疡的发生，尤其是对一次手术进行双侧膝关节置换的患者。
5.术后继续使用COX2抑制药，可以明显减少强力镇痛药的使用。
6.对老年人，近期活动少，有凝血倾向者，术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。
7.术后当天进行有序的康复锻炼。
11 并发症
11.1 1.血栓栓塞
深静脉血栓是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺梗死，危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查，静脉造影的准确率更高。深静脉血栓的预防可使用低分子肝素钠等抗凝药，以及使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法。
11.2 2.感染
感染是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。对感染的预防更重要：在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使用万古霉素。
感染的主要症状是疼痛。当术后持续疼痛，或者疼痛缓解后，膝关节运动功能良好，而再次出现疼痛，应怀疑感染。诊断关节置换后感染比较可靠的指标是C反应蛋白，其峰值出现在术后24～48h，以后逐渐下降，3周后恢复正常。X线片上出现骨与骨水泥交界面骨吸收，囊性变。穿刺抽吸涂片、细菌培养有助于诊断，为增加敏感性，可反复多次进行。
一旦确诊，可采取保留假体的关节清创冲洗术，但只适用少数患者：即后4周以内出现的感染，或急性血行播散性感染，同时假体固定牢固，但是在清创时一定要更换塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创冲洗，取出假体，使用抗生素骨水泥占位器置入，最好采用可活动的抗生素骨水泥占位器。感染控制后，二期行翻修手术，取出抗生素骨水泥占位器，彻底清创，然后选择合适的假体进行翻修。两次手术的间隔时间一般应长于6周，停用2周以上抗生素，血沉、C反应蛋白恢复正常，关节穿刺培养阴性时可以考虑再次手术，手术时要取病理确认感染已经控制才可以进行翻修。对于难以控制的感染也可以考虑采用切除性关节成形术或关节融合术。
11.3 3.髌股关节并发症
包括髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动、髌骨撞击综合征和伸膝装置断裂等，常与软组织不平衡与假体位置不佳有关。因此，选择正确的假体，掌握正确的手术操作是预防髌股关节并发症最重要的方法。其中伸膝装置断裂是最严重的并发症，重建后的关节功能不会太好。
11.4 4.血管神经并发症
膝关节置换术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。术前应详细检查患肢循环情况，发现问题请专科会诊。腓总神经损伤较为常见，主要与矫正固定的外翻和屈曲畸形有关。腓总神经损伤症状常出现在术后24h内。一旦发现，立即松解膝部包扎与固定，屈膝15°，以松弛腓总神经。有足下垂时，应使用支具固定。手术探查松解腓总神经效果不肯定。
5.假体周围骨折