1 拼音
xiōng yāo zhuī zhuī bǎn qiē chú shù
2 英文参考
laminectomy of the thoracic and lumbar spine
3 手术名称
胸腰椎椎板切除术
4 分类
神经外科/脊髓损伤手术
5 ICD编码
03.0902
6 概述
胸腰椎骨折截瘫病人，采用传统的椎板切除术，手术效果多不明显，故长期以来，对此手术的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治疗比较中，Comarr等1956年报告856例脊髓损伤，其中577例接受椎板切除术，术后神经功能改善率占17%，279例采用闭合性复位，神经功能改善为29%。提示椎板切除的疗效较非手术的闭合性复位还要逊色。目前，倾向性的评价是：采用椎板切除来缓解脊髓前方的受压，其减压效果有限，但在某些情况下，如脊柱从后方受击，椎板骨折，此手术仍有实用价值（图4.15.5-1）。
7 适应症
胸腰椎椎板切除术适用于：
1.腰背部直接受击，椎板骨折凹陷造成脊髓损伤。
2.胸腰椎骨折脱位，关节交锁，经牵引不能复位者，应行切开复位。
3.伤后两下肢运动和感觉症状逐渐加重，经CT或MRI检查提示椎管内血肿者。
4.伤后4～6h内行椎板切除时，可切开硬脊膜探查，在损伤局部行背中线切开术，对减轻继发性损害、保存部分脊髓功能有帮助。
8 禁忌症
1.脊柱骨折脱位严重，超过椎体前后径的1/2，临床表现为损伤平面以下脊髓功能完全性受损。
2.颈椎骨折脊髓损伤，椎板切除更加重颈椎不稳定。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
4.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
5.术前6～8h内禁食。
6.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。
7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
8.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
10 麻醉和体位
1.麻醉
全身麻醉或局部麻醉均可，应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手术以全麻为宜，儿童、不合作者必须全身麻醉。
局部麻醉用0.25%～0.5%普鲁卡因（每200ml加1∶1000肾上腺素0.5ml）做局部浸润，先沿切口做皮内、皮下注射，再用长针距棘突外侧1.5～2cm处刺入肌肉，直达椎板，在椎板表面注入5～10ml，然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围内，每一脊椎两侧椎板均应浸润。
全身麻醉时，为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血，也可加用0.25%～0.5%普鲁卡因局部浸润。
2.体位
俯卧位：较为常用。胸椎手术时，头略低，偏向一侧，上胸和髂部垫高，髋关节稍前屈，膝稍后屈，踝部垫枕。腰椎手术时，可将手术台中段向上抬高，使腰椎前突减少，脊椎位置表浅，便于手术暴露。
侧卧位：因心脏和胃均在左侧，故以右侧卧位为好。病人上肢前伸，右腋下垫一枕，使右臂架空，以免臂丛受压。右腿伸直，左髋、膝关节稍屈，骨盆部以带固定。侧卧位的优点是术野引流好，血液和脑脊液能自行流出；缺点是脊柱不易放直，手术切口易偏离中线。如病变在一侧，则操作不如俯卧位便利。
11 手术步骤
11.1 1.皮肤切口、显露和切除
骨折脊椎和其上一脊椎的棘突与两侧椎板，操作与“椎板切除术”相同。保留两侧关节突，防止加重脊柱不稳定。有关节突交锁时，可用骨撬复位，复位困难可切除上关节突使之复位。
11.2 2.椎管探查
检查硬脊膜有无损伤，清除硬脊膜外血块。在背中线切开硬脊膜，以丝线穿过硬脊膜缘向两侧牵开，显露脊髓。
11.3 3.脊髓损伤部检查
了解脊髓伤部的颜色、搏动，有无肿胀和裂伤等。如脊髓局部呈紫蓝色，肿胀、无搏动，提示脊髓内有出血和肿胀，可做背中线切开，深达中央管处，排出血块、软化脊髓组织，以及产生血管痉挛的神经递质和自由基等有害物质，以减轻继发性出血坏死，保存更多的脊髓功能。但手术需在伤后4～6h内的超早期施行才能奏效。然后缝合硬脊膜。
11.4 4.脊柱固定
国内在20世纪50～60年代多应用钢板固定、目前，国内外多使用哈氏棒。
11.5 5.切口缝合
椎旁肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。
12 术中注意要点
1.椎板切除时，咬骨钳不可下压脊髓。椎板切除的范围以能显露脊髓损伤部位，了解脊髓损伤的情况和做到局部减压为目的，一般切除2～3个椎板即可够用。过多地切除椎板将增加脊柱不稳定。
2.为了彻底解除脊髓受压，除切开脊髓局部肿胀变色区外，如发现前方硬脊膜外有髓核组织突入，可以同时切除。但如系压缩椎体后部突入时，可改经前路或侧前路加以切除减压。如一期手术难以完成，可留待二期手术。
13 术后处理
1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。
3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。
4.有截瘫者应按截瘫护理。
14 并发症
14.1 1.硬脊膜外血肿
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
14.2 2.脊髓水肿
常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。
14.3 3.脑脊液漏
多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。
14.4 4.切口感染、裂开
一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。