胸骨抬举法

目录

1 拼音

xiōng gǔ tái jǔ fǎ

2 英文参考

sternal elevation method

3 手术名称

胸骨抬举法

4 别名

胸骨抬举术;漏斗胸胸肋抬举术

5 分类

胸外科/胸壁手术/先天性胸壁畸形的手术治疗/漏斗胸的手术治疗/漏斗胸矫正术

6 ICD编码

34.7402

7 关于漏斗胸

漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形,第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3~7肋软骨及胸骨体向内凹陷。大多发生在出生时或1岁以内的婴幼儿。发病率男多于女,为4∶1。

漏斗胸的病因尚不清楚,但与家族遗传有关。报道有家族史者占37%。约1/4患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响。患者的潮气量(VC)可正常,但大多数患者最大通气量减低可达50%。患者对运动的耐受力降低。手术矫治后肺功能有改善,对肺功能损害重者改善明显。

漏斗胸对心脏、血管的影响:患者胸骨向后移位,心脏向左移位,对右心室产生压迫。右室压增高,心搏出量降低,仰卧位较直立位受影响更重,因仰卧位时胸廓前后径更窄。前胸壁畸形,伴脊柱侧弯畸形者,心动超声检查可发现二尖瓣脱垂,发生率占18%~65%,这是由于胸骨压迫,使二尖瓣环或心室变形所致。

漏斗胸的诊断一望便知。呈凹胸、凸腹。多数患儿有特征性体形,胸扁而宽,脊柱侧凸,“钩状肩”畸形。患者生长发育差、消瘦、易感冒,反复出现呼吸道感染,常有肺炎,支气管炎或喘息性支气管炎;有心悸,运动后呼吸困难。听诊胸骨左缘可闻及收缩期杂音或心律失常。心电图检查可有右束支阻滞,P波倒置或双向等异常改变。胸部后前位X线片见心影多向左胸移位,肋骨的后部平直,前部急骤向前下方倾斜;侧位片胸骨下部明显向后凹陷,重者可接近脊柱前缘。胸部CT对胸廓变形、心脏移位情况显示更清楚。

漏斗胸的分级及畸形程度的确定,许多作者提出了多种方法,但均未被广泛接受。近年来,笠置康提出用指数表达凹陷的程度,即:

a为漏斗胸凹陷纵径;b为漏斗胸凹陷之横径;c为漏斗胸凹陷之深度;A为胸骨之长度;B为胸廓之横径;C为胸骨角到胸椎前缘的最短距离

重度凹陷者F2I>0.3;中度凹陷者0.3>F2I>0.2;轻度者F2I<0.2。

最初用手术矫正漏斗胸是在20世纪初。随着经验的积累,手术方法不断改进,已日臻完善,但仍主要是胸骨翻转法和胸骨抬举法两类。

胸骨抬举法由Broun(1939)提出,Ravitch(1944)对该法进行了改良。手术要点为切除全部变形之肋软骨,游离胸骨,于胸骨上部做横行楔形截骨,使胸骨处于向前稍过分矫正位置,贯穿缝合固定。两侧第2或第3肋软骨重叠固定(3点固定法)。Baronofsky(1957)和Welch(1958)又改进了这一技术,强调完全保留肋软骨骨膜、骨膜及肋间肌束。矫形毕,多数作者在第5前肋水平,用克氏针横穿胸骨,克氏针呈弓状弯曲,保持弓背向前,术后胸骨需要抬高的程度,决定克氏针的弓状弯度。克氏针调整好后固定于两侧胸的前肋,金属支撑杆于术后1~2年取出。为避免再次手术取支撑杆,现在亦有采用生物可吸收材料作为支撑条的。

近来,Nuss(1998)单纯采用胸骨后支撑条,肋软骨不切除也不切断的方法。这一胸骨抬举法借助脊柱侧凸矫形和正牙学,用不锈钢合金做成支撑条,宽1.25cm,厚2.5mm,支撑条的弯曲度略大于正常胸廓向前的凸起度,以支撑胸廓的压力。金属条置于胸骨后,将胸骨、肋软骨抬起。该方法创伤小,并发症少,患者恢复快。随访时间最长达10年,效果良好。但还有待多中心的研究评价。

8 适应症

胸骨抬举法适用于:

1.非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术限于12岁以下儿童。

2.漏斗胸并有较重的呼吸循环症状,易发生疲劳倦怠,影响患儿发育者,为手术的绝对适应证。

3.有轻度呼吸循环症状,胸廓变形较重,精神负担较大者,应手术治疗。

4.美容上考虑要求矫形者。

5.参考漏斗胸指数,在≥0.2者可手术。

6.手术时机以3岁以上为宜,最好在学龄前。

9 术前准备

1.需要金属支撑条者,应备2根。根据患儿胸廓测量结果,选择支撑条长度,并粗略制成似胸廓的弓形状。

2.术前有呼吸道感染者,应控制,稳定后1周再手术。

3.心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查,以确定为心脏受胸骨压迫所致或合并有先天性心脏病。

4.重症患者应做肺功能检查,作为评定肺功能改善的基础值。

5.术前2d应用抗生素。

10 麻醉和体位

气管插管全身麻醉。仰卧位,双上肢外展。

11 手术步骤

11.1 1.胸骨抬举术

(1)切口:胸骨正中纵行切口,上起胸骨角水平,下至剑突下2cm,或在第4前肋水平采用横切口,切口两端达左右锁骨中线。

(2)皮下及胸肌游离:皮下游离范围上至胸骨角,下达剑突,两侧达肋骨与肋软骨连接处。胸大、小肌的游离范围与皮下游离相同。

(3)剥离肋软骨骨膜、切除部分肋软骨和胸骨楔形截骨:沿肋软骨自肋骨与肋软骨连接处至胸骨,围绕肋软骨将骨膜剥离,但不切断骨膜,内侧靠近胸骨斜行将过长向内凹陷的肋软骨切除;在胸骨第2、3肋间水平,切开胸骨骨膜,将胸骨前板楔形截除0.3~0.5cm(图5.2.1.1.1.2-1)。

(4)胸骨楔形截骨处缝合并缝合固定肋软骨:胸骨前板截除0.3~0.5cm后,用手将胸骨下端抬起,使胸骨前板对合好,用10号丝线或粗涤沦线缝合固定(图5.2.1.1.1.2-2,5.2.1.1.1.2-3),肋软骨切除后,予以缝合固定,并将骨膜包裹缝合。

(5)胸骨后支撑杆抬高胸骨:在第4、5前肋水平,将粗克氏针自胸骨前、后板之间穿入,根据胸骨需要抬举的高度,对克氏针进行不同程度的弯曲,其弓背向前(图5.2.1.1.1.2-4A、B)。

(6)放置引流管及缝合肌层:胸骨后放置细乳胶引流管一根,游离的肌层缝合,皮下放置引流条。肌层缝合须严密平整,避免遗留残腔。

11.2 2.非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术

在胸廓两侧腋前、中线间,第4肋间水平沿肋骨走行做2.5cm切口,经此切口分离出一软组织隧道,用30cm长的弯凯利钳进入所选择的肋间,缓慢向前在胸骨后穿过纵隔至对侧相应肋间,并穿出皮肤切口。用凯利钳撑开扩大通道,然后夹住一牵引带,该牵引带的另一端连接于支撑金属条(宽1.25cm,厚2mm)上,退出凯利钳,牵拉牵引带,即可将金属支撑条置于胸骨后,随后将支撑条的凹面旋转向后(图5.2.1.1.1.2-5~5.2.1.1.1.2-7)。如一根支撑条强度不够,可在已放置的支撑条上或下方再置一根。

将胸肋抬起后,两端用粗丝线穿过支撑条孔固定在侧胸壁肋骨骨膜和肌肉上,确保支撑条稳定。同时褥式缝合肌肉,将金属条包埋。如用两根支撑条,为固定牢靠,防止移位,两支撑条端间用一金属杆连接固定,金属杆与支撑条形成直角形。

逐层缝合切口,缝合切口前膨肺,使胸腔内残留气体溢出,肺全部膨胀。手术结束后,摄胸部X线片,观察胸腔内有无气、液体。皮肤缝合应平整。

12 术中注意要点

1.术中切除了过长的肋软骨,缝合时为使皮肤不显过多和松弛,皮肤和肌层游离时应有足够大的范围。

2.游离胸膜时,为避免菲薄的胸膜破裂,分离时应紧贴肋骨内面,而且剥离的范围要够大,防止牵拉肋骨时扯破。

3.肋软骨端端缝合时,均应两针缝合固定,以求稳定牢固,避免术后发生反常呼吸。

13 术后处理

术毕伤口用敷料覆盖、固定,依据皮下肌层游离的范围制一棉垫,置于敷料之上,胸带适当加压包扎。术后适当给予止痛剂,使患者能有效咳嗽、咳痰,防止肺部并发症。术后平卧1周,以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷。术后若引流液不多,24h后可拔除胸骨后引流管。皮下引流条可放置3d,每天更换敷料,挤压皮下,防止皮下积液。

金属支撑条胸肋抬举术后最初1周内平卧,以防支撑条移位。患者自行活动后可出院。术后30d可正常活动,术后2~3年可拆除金属支撑条。

14 并发症

肺感染、出血、气胸、切口局限性感染等。早期对症处理,均可治愈。如用金属支架发生感染,须将支架取出,切口愈合后再次手术。支架固定不牢发生松动,或支架固定的部位及方法欠佳时,不仅影响矫形效果,亦会导致畸形复发。

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