1 手术名称
胸大肌双叶肌皮瓣转移颊重建术
2 别名
胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部重建术；胸大肌双叶肌皮瓣转移颊部再造术
3 分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颊癌切除术及区域性皮瓣或游离皮瓣颊重建术
4 ICD编码
27.9906
5 概述
胸大肌双叶肌皮瓣转移颊重建术用于颊癌的手术治疗。颊部位于面侧，构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘；下界为下颌骨下缘；前界鼻唇沟、口角；后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松，其中有面神经和三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织，手术切除后造成不同程度和形状的缺损，不仅影响语言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且会给病人造成心理上、精神上创伤，因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术（图10.4.3.5.2-0-1～10.4.3.5.2-0-3）。
胸大肌肌肉皮肤复合瓣由胸大肌及其上方的皮肤、皮下组织所组成，以胸大肌上缘、锁骨中点或稍外方即胸肩峰动脉基部作为旋转点，复合瓣从锁骨向下内延伸，内至胸骨旁，外至腋前线，下至第6肋骨。营养肌肉的主要血管为胸肩峰动脉，此外尚有胸最上动脉和胸外侧动脉。胸肩峰动脉由锁骨下动脉分出后，在锁骨中部稍外侧，与锁骨下动脉呈直角的方向下行2～4cm，而后拐弯斜向下往剑突方向走行，动脉与肌纤维方向一致。有相应的静脉和胸外侧神经伴行。胸肩峰血管束的表面投影可用肩峰一剑突引线表示（图10.4.3.5.2-1）。设计皮瓣时，依此为准，可先用多普勒探测其行径及方向。
6 适应症
胸大肌双叶肌皮瓣转移颊重建术适用于：
1.病人全身情况良好，能承受此手术。
2.胸大肌肌皮瓣含有轴型血管，血供丰富，可一期修复洞穿缺损，无需延迟。适用于下颊部大型洞穿缺损的修复。
7 禁忌症
1.病人锁骨较高、颈部较长者，最好选用其他皮瓣。
2.男性病人胸部有毛者，请勿用。
3.年轻女性胸部丰满，乳腺发达，亦勿选用。
8 术前准备
1.术前7/d用多普勒仪探测胸肩峰动脉，并描记。
2.术前3d用1∶5000呋喃西林液及3%双氧水清洁口腔，3/d，术前1d口腔洁治。
3.配新鲜血900～1200ml。
4.手术器械分两台准备。备徒手取皮刀。
5.术前1d晚睡前清洁灌肠。
6.术日晨放置导尿管。
7.供、受区手术部位皮肤准备和术前用药等与一般手术要求相同。
9 麻醉和体位
采用气管内插管麻醉。仰卧位，垫肩，头偏向健侧。
10 手术步骤
手术分两台同时进行。以右颊癌侵犯下颌颊侧牙龈及皮肤的病人为例。
10.1 1.病灶切除
①切口设计：在肿瘤边界外1.5cm处正常皮肤、黏膜及按颈淋巴清扫术要求设计切口，亚甲蓝画线（图10.4.3.5.2-2）。②病灶切除：常规颈淋巴清扫后，沿肿瘤边界设计画线锐性切除病灶，拔除患侧牙齿，下颌骨体部常规方块切骨，止血，彻底冲洗伤口（图10.4.3.5.2-3）。
10.2 2.胸大肌肌皮瓣（双叶）瓣切取
①切口设计：根据颊部口内、外缺损大小及形状，以胸肩峰动脉为血管蒂，在胸部内界为胸骨缘；外界为腋前线；下界为剑突平面范围内设计肌皮瓣，亚甲蓝画线（图10.4.3.5.2-4）。②双叶瓣制备：依据口内、外缺损大小及形状于皮瓣中上份用取皮刀横行削除表皮1.5cm，制成双叶瓣，以便折叠（图10.4.3.5.2-5）。③肌皮瓣切取：沿切口设计线切开血管蒂部皮肤、皮下至深筋膜，沿肌膜表面，翻开皮肤瓣，再沿肌皮瓣设计切口，切开皮肤、皮下组织、肌层直至肋骨骨膜表面、锐性分离，翻起肌皮瓣，在胸肩峰动脉两侧保留肌肉各2.0cm，沿血管蒂切开胸大肌，游离翻起肌血管蒂，至锁骨，则胸大肌肌皮瓣（双叶）完全分离（图10.4.3.5.2-6）。
10.3 3.肌皮瓣转位移植颊重建术
将已完全游离的胸大肌双叶瓣转位移植于颊缺损区，肌皮瓣近端叶瓣皮肤创缘与口内黏膜创缘对缝，修复口内缺损。远端叶瓣折叠后其皮肤创缘与颊缺损皮肤创缘缝合（图10.4.3.5.2-7）。
10.4 4.缝合伤口
用1-0缝线依次缝合颌下、颈部及胸部伤口（图10.4.3.5.2-8）。
10.5 5.放置负压引流管
于颈部胸大肌肌皮瓣肌血管蒂两侧分别放置负压引流管（图10.4.3.5.2-9）。
11 术中注意要点
1.受区创面需彻底止血，防术后血肿形成。
2.切取及移植肌皮瓣时注意 ①肌皮瓣设计要大于缺损区2.0cm。②制作双叶瓣即消除胸大肌肌皮瓣折叠区的皮肤时，仅削除表皮层，完整保留真皮及真皮下血管网。③切取肌皮瓣操作中将皮瓣皮下组织与肌肉断端边缘缝合固定数针，以防肌肉与皮瓣分离，并以此缝线牵引提起皮瓣进行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管网。④肌血管蒂一定要够长、够宽，其宽度在近锁骨处为3～4cm，靠近肌皮瓣处其宽度应接近肌皮瓣宽度。长度以肌皮瓣就位后，颈部肌血管蒂保持松弛状态为准，一般为15～17cm。⑤肌皮瓣就位后肌血管蒂有张力，可采取以下方法延长：一是将肌血管蒂靠近锁骨根部的部分削除一层胸大肌，但注意避免损伤肌肉深面的胸肩峰动脉；二是切开锁骨骨膜，凿除部分锁骨，锉平后骨膜复位缝合；三是在肌血管蒂跨过锁骨处，截断锁骨，将肌血管蒂直接从锁骨下通过，锁骨断端复位，钻孔，钢丝结扎固定。以上三项措施不但可延长肌血管蒂，而且还可防止肌血管蒂跨过锁骨处受压。⑥肌皮瓣及肌血管蒂创面均需彻底止血。⑦肌皮瓣内乳头的处理，我们主张切除。⑧肌血管蒂于颈部缝合固定数针，一是有利止血，二是防止其下坠影响血运。
12 术后处理
胸大肌双叶肌皮瓣转移颊重建术术后做如下处理：
1.限制头颈部活动，避免血管蒂受压及牵拉。术后定时观察皮瓣血运情况，并作记录。
2.室温保持在25～30℃之间。
3.术后禁食5d，口腔清洁，3/d，连续7d。
4.健侧上下颌牙齿之间放置咬合垫，保持半张口状态，以防挤压肌皮瓣。
5.低分子右旋糖酐液500ml，静脉滴注1/d，连续6d。
6.全身应用抗生素，预防感染。
7.术后第1次大便，需行灌肠。
8.术后4d拔除负压引流管，口外7d、口内9d拆线，胸部减张缝线14d拆除。
13 并发症
1.肌血管蒂血管痉挛，受压，血栓形成。
2.肌皮瓣和肌血管蒂肌肉创面出血，血肿形成。
3.口内肌皮瓣创缘因受压、感染等原因裂开。
4.伤口化脓感染，肌皮瓣创缘裂开、部分坏死甚至全部坏死。
5.胸部供区创缘因过早拆线可造成伤口裂开。