1 拼音
xī guān jíe huá mó qiē chú shù
2 英文参考
knee synovectomy
3 手术名称
膝关节滑膜切除术
4 别名
膝关节结核滑膜切除术;knee villusectomy
5 ICD编码:80.7601
5.1 分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/四肢骨与关节结核的手术治疗/膝关节结核的手术治疗
5.2 概述
膝关节滑膜切除术用于膝关节结核的手术治疗。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节,因其滑膜丰富,故滑膜结核发病率较高。但在临床上滑膜结核常不易与其他慢性滑膜炎区别,因而有一定的误诊率。为了挽救膝关节功能,应在抗结核药物保护下,早期进行病灶清除术以达到及时制止病变的发展,最大限度地保留关节功能。
手术相关解剖见下图(图3.12.3.6.1-1~3.12.3.6.1-3)。
5.3 适应症
膝关节滑膜切除术适用于单纯性膝关节滑膜结核,经手术治疗无效或滑膜已有明显增厚的病例。
5.4 麻醉和体位
腰麻或硬膜外麻醉。取仰卧位。
5.5 手术步骤
5.5.1 1.切口
采用绕髌骨内缘的膝前内侧切口,自膝关节上10cm,沿股四头肌腱内侧切开至髌骨上缘2cm处,呈弧形绕髌骨内缘,止于胫骨结节内侧(图3.12.3.6.1-4)。
5.5.2 2.显露
切开皮肤后,沿切口方向切开阔筋膜,在髌上部分找到股四头肌腱,在肌腱的内侧部分,靠近其内缘处纵行切开,到髌上1cm为止,再转向内侧,距髌骨内缘10mm处切断股内侧肌腱。然后沿髌韧带内缘,切断股四头肌腱扩张部,再纵行切开髌下脂肪垫,就显露出水肿增厚的滑膜组织。
5.5.3 3.切除滑膜
先处理髌上滑膜囊,将纤维囊和病变滑膜之间的粘连用钝性或锐性分离,一部分向外侧牵开髌骨,同时将膝关节屈曲80°~90°,使髌骨卡在外侧髁上。再剥离髌上囊的其余部分,切除已剥下的滑膜,继而依次切除关节内、外侧的滑膜和髌下脂肪垫。清除关节内所有的干酪样坏死组织或脓液。关节后方的滑膜组织可采用刮匙通过交叉韧带和股骨内外髁的间隙进行搔刮,应尽量刮除股骨内外髁后方,胫骨外髁后方和股骨内、外髁与内、外侧副韧带之间的滑膜组织。注意勿损伤软骨关节面和半月板。
5.5.4 4.关闭伤口
用等渗盐水反复冲洗后,先用热盐水纱布压迫创面数分钟,再仔细行电灼或结扎法止血。将链霉素1g放入关节腔内。将创口逐层缝合。用弹性绷带加压包扎。以减少或防止术后关节内积血。
5.6 术中注意要点
1.膝后部的滑膜病变常较轻微,一般不必勉强切除,用刮匙伸入后方刮除滑膜,并用冲洗管伸入后部反复冲洗。
2.注意观察有无隐蔽的骨病灶。有时手术中可发现骨端有局限性的小病灶,可用刮匙刮除,一般不影响关节功能的恢复。
5.7 术后处理
1.继续抗结核治疗。
2.术后将患肢置于托马架或枕头上,行皮牵引1~2周。术后48h后开始股四头肌功能锻炼。注意肢体血循环,当肢体血循环不良时,应及时松解绷带,一般于24~48h后解除弹性绷带。
3.对关节积血或积液较多时,应在无菌条件下及时穿刺抽除,同时注入链霉素0.5~1g或异烟肼100~200mg。
4.应尽早练习膝关节活动,以防关节粘连,术后1个月可扶双拐下地活动。
6 ICD编码:80.7602
6.1 分类
骨科/非创伤性关节疾病手术/类风湿关节炎的手术治疗/膝关节类风湿关节炎的手术治疗
6.2 概述
膝关节滑膜切除术用于膝关节类风湿关节炎的手术治疗。在类风湿关节炎中,双侧膝关节的屈曲挛缩是很常见的,当屈曲超过30°时,病人则不得不生活于轮椅中。因而,针对不同的病人可选择:①滑膜切除术;②胫骨近端截骨术;③关节融合术;④全关节置换术。上述方法均有利于预防和改善膝关节的屈曲挛缩,恢复和提高其生活自理和工作能力。
手术相关解剖见下图(图3.14.1.3.1-1,3.14.1.3.1-2)。
6.3 适应症
膝关节滑膜切除术适用于:
1.经6个月药物治疗无效者。
2.病变仅侵犯滑膜组织,未累及骨或软骨组织,在X线片中关节间隙无变窄。
3.屈曲畸形不超过20°:既往该手术的适应证包括:①累及单关节;②急性炎症期消退。但是目前的研究结果表明,多关节病变及急性炎症反应的存在已不再是该手术的禁忌证。
6.4 麻醉和体位
选用腰麻或连续硬膜外麻醉。取仰卧位。
6.5 手术步骤
6.5.1 1.切口及显露
取膝前正中纵行直切口。自髌骨上极近侧7.5cm处,经髌骨前面,止于胫骨结节内侧缘(图3.14.1.3.1-3)。切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜浅层,并在深筋膜下剥离。切口近侧部分,正中切开股四头肌腱至髌骨上极,再沿髌骨内侧缘切开关节囊,在髌骨内侧缘保留一窄条关节囊,以便关闭切口。沿髌韧带内侧缘切开,止于胫骨结节内侧,将髌骨翻向外侧,在髌上切迹近侧端确认骨膜与关节囊的界限。
6.5.2 2.切除滑膜
按膝关节滑膜组织的解剖(图3.14.1.3.1-4),从近侧向远侧,从内侧向外侧,整块切除关节前侧的滑膜及髌前脂肪垫。用纱布试子或刮匙轻柔地消除股骨内外髁上的血管翳及其他病理性组织,在软骨面缺损处切除纤维化的软骨。屈曲膝关节,充分显露髁间窝及十字韧带,切除该部位的滑膜,向后侧尽可能多地切除滑膜(图3.14.1.3.1-5)。
通常,经此入路无法切除关节腔后侧的滑膜,如果后侧滑膜病变严重,可经内侧或外侧的Henderson切口,也可经后正中切口入路切除后侧滑膜。
前侧滑膜切除后,伸直膝关节,将髌骨外翻,检查髌骨的关节面,切除软骨周围及软骨下血管翳,但应尽可能保留髌骨。对髌骨病变严重者,可行髌骨切除,但是如有疑虑,可将髌骨切除留待二期进行。
6.5.3 3.关闭切口
放松止血带后,彻底止血,逐层关闭切口。留置负压吸引管至术后48h。
6.6 术后处理
石膏夹板固定膝关节于伸直位。术后6~8d可临时去除石膏夹板,进行轻柔的膝关节屈伸活动训练,活动后仍行石膏夹板固定。3周后去除石膏,加强膝关节功能锻炼。
6.7 并发症
1.滑膜切除术可导致永久性膝关节活动轻度受限,但是手术缓解了疼痛,至少可使膝关节屈曲至70°。
2.髌骨痛 如疼痛剧烈,伴有髌骨关节面粗糙,可行髌骨切除术。该手术往往与滑膜切除术联合应用,但是由于髌骨切除术后常需一段时间的关节制动,这将影响滑膜切除术的效果.因而髌骨切除常需二期进行。