下腰椎陈旧脱位开放复位固定术

目录

1 拼音

xià yāo zhuī chén jiù tuō wèi kāi fàng fù wèi gù dìng shù

2 英文参考

open reduction and fixation of old dislocation of lower lumbar spine

3 手术名称

下腰椎陈旧脱位开放复位固定术

4 别名

下腰椎陈旧性脱位开放复位固定术

5 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/腰椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

6 ICD编码

80.5111

7 概述

自腰2~5为腰椎损伤,其椎管内为马尾神经,腰椎管相对较宽,马尾神经之间有些间隙及脑脊液保护,在腰椎明显错位时,才损伤马尾神经,其恢复率较脊髓损伤者为高。

为了修复马尾神经,应了解马尾解剖(图3.27.1.4.4-0-1~3.27.1.4.4-0-3)。一般自腰2上缘以下即为马尾,虽然只有4对腰神经根及5对骶神经根,但由于每一神经根由3条后根纤维及1条前根纤维组成,故马尾的神经条数很多,以腰2下缘为全数,每下降一个脊椎,两神经根减去8条纤维束。在腰3椎间盘以上马尾的纤维束数量多,集合在一起为一大束,各前根纤维居于前半,各后根纤维居于后半,中心为终丝。自腰3椎间盘以下,各马尾神经纤维分开散在,并且各神经根的前根纤维与后根纤维逐渐汇合,并渐向外斜行至其椎间孔出椎管。其总的排列是前根纤维居前,后根纤维居后,腰椎者在两侧,骶尾者在中间,终丝居于后表面中间,由于数量逐渐减少,马尾的纤维在脑脊液中呈漂浮状态,横切面上呈弧形。记住这一排列规律,便于术中参考。

腰椎活动度较胸椎为大,其不稳定可导致腰痛,故治疗时要恢复腰椎稳定。再者腰椎生理前突是整个脊柱生理弯曲的重要部分,腰椎骨折脱位复位应恢复其生理前凸,生理弯曲消失甚至后弓或侧凸,均严重影响腰椎功能或发生腰痛(图3.27.1.4.4-0-4)。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.4.4-1,3.27.1.4.4-2)。

8 适应症

下腰椎陈旧脱位开放复位固定术适用于下腰椎(腰4~5)骨折脱位伴马尾或神经根损伤,急性期未得到复位,持续有神经根受压症状,或腰椎不稳定腰痛症状,且脱位间隙未自行融合者。手术目的为整复脱位探查神经根,解除对神经根的牵拉或压迫;行内固定及椎间融合,恢复腰椎的稳定性。

9 禁忌症

脱位间隙前方有骨桥连接者,复位困难。

10 术前准备

1.脊髓造影明确神经根受压的部位。

2.前屈后伸侧位X线片,观察脱位间隙不稳定情况。

11 麻醉和体位

全麻或硬膜外麻醉。俯卧位。

12 手术步骤

1.切口显露  后正中切口,显露腰3~骶2椎板。以齿钳夹住脱位椎棘突,向后提拉观察能否复位。

2.切除或大部切除向前脱位椎的椎板,探查硬膜及神经根,常可见神经根向前被拉紧。将一侧关节突内半切除,增大硬膜外间隙,将神经根向内牵开,显出椎间盘(图3.27.1.4.4-3)。

3.切除椎间盘  沿椎间盘上下缘切开并切除纤维环,但留下前面纤维环。将上下椎体骨板凿出创面以接纳植骨(图3.27.1.4.4-4)。

4.取髂后上棘处髂骨条2~3条,骨条横断面应呈方柱形,大小以能紧紧嵌入椎间隙为宜。将植骨条自术侧植入椎间隙内,向椎间隙前侧及对侧,最后植入术侧骨块。

5.安置RF或Steffee钢板复位,RF仅固定脱位椎与下位椎方法同脊椎滑脱Steffee钢板则在脱位椎及其上下各一个脊椎的椎弓根处,旋入椎弓根螺钉。需注意同侧3个椎弓根的螺钉必须处在一条直线上,否则难以安上Steffee钢板。

方法是先于上方两椎弓根进针点做出标记,各插一根克氏针,套上钢板选择第3个椎弓根螺钉进入点。如腰5椎椎弓根向内侧斜度较大,较便于调节进钉点。3点选好之后,依次钻孔,用丝锥旋出骨螺纹。而后拧入螺丝钉。两侧椎弓根螺钉均拧入后,套上预弯稍有生理前突的钢板,先拧好两端椎弓根螺钉上的螺母,再安中间即脱位椎弓根螺钉的螺母。由于此椎体向前脱位,螺钉前螺母与钢板间空隙较大,拧动钢板背侧螺母,则借助螺钉的拉力逐渐将脱位椎向后牵拉而复位。牵开硬膜检查脱位椎体后缘是否与下位椎体后缘在同一平面,椎体间隙植骨有无移动,如稍有后移,可将其压向前方。拧紧各个螺母,复位及固定完毕(图3.27.1.4.4-5)。

6.关闭切口  逐层缝合,置引流管。

13 术中注意要点

1.复位成功要点之一是切除椎间盘,去除复位的阻力。为便于去除椎间盘,需切除部分关节突。如果显露椎板后,用齿钳提拉脱位椎棘突,可使脱位椎向后移动时,亦可不切除椎间盘,而用Steffee钢板螺丝钉牵引复位,但常复位不完全。

2.按Steffee椎弓根螺钉及钢板的固定方法,用其螺钉牵拉脱位椎体使其复位是成功的又一要点。必须使一侧3个椎弓根螺钉在一直线;必须先固定好两端螺钉后,给中间(脱位椎)螺钉钢板前螺母与钢板间留出足够间隙。为此,此螺钉应拧入椎体较深(2mm左右),最后旋转此螺钉钢板后螺母,才能逐渐牵拉脱位椎复位。为使两侧的拉力平衡,应交替拧动两侧螺母,不可拧紧一侧后,再拧另一侧。

3.植骨为使椎体间融合,恢复稳定及防止再脱位,故上、下椎体终板要清除干净,以利植骨块融合,因钢板正盖在硬膜外两侧关节突部位,植骨只能在安放钢板之前嵌入。

4.复位后牵开硬膜,拔动神经根检查其是否已松弛,已松弛则说明牵拉已解除。

14 术后处理

术后48h拔除引流。卧床期间,脱位椎再向前脱位之应力甚小,故卧床有利于保持复位。可待4周后脊柱较稳定时,再逐渐下床活动,并用腰围保护。术后3~4个月摄片复查,椎体间获得骨性融合后,可参加正常活动。

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