1 拼音
xiǎo nǎo yǐn bù zhǒng liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of tumors of the cerebellar vermis
3 手术名称
小脑蚓部肿瘤切除术
4 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/幕下肿瘤手术
5 ICD编码
01.5913
6 概述
小脑蚓部以髓母细胞瘤最多,其次为星形细胞瘤等(图4.3.2.2-1,4.3.2.2-2)。
7 适应症
小脑蚓部肿瘤切除术适用于:
1.小脑蚓部各类肿瘤。
2.小脑蚓部肿瘤长入第四脑室及小脑半球者。
8 禁忌症
病人已呈衰竭者不适于手术。
9 术前准备
术前如颅内压剧烈增高,宜在术前2~3天做侧脑室穿刺持续引流,降低颅内压,减轻颅内郁血,以利手术。
10 麻醉和体位
多采用插管全麻。取侧位、俯卧位或坐位。
11 手术步骤
1.切口 多采用颅后窝中线直切口,打开枕骨大孔与寰椎后弓(图4.3.2.2-3A、B)。如肿瘤很大长至椎管上端,尚须做颈椎椎板切除。
2.切开硬脑膜探查肿瘤 髓母细胞瘤多位于蚓部深处,蚓部增宽并向后膨隆。多数情况下,肿瘤已突向表面,或已由蚓部下端突出至小脑延髓池。由肿瘤的周边探查其境界(图4.3.2.2-3C)。
3.切除肿瘤 逐一电凝进入肿瘤的血管,肿瘤的供应动脉多来自两侧小脑下后动脉的分支。在手术显微镜下看清这些供血动脉,于动脉进入肿瘤之处电凝并切断。初步显露肿瘤主体后,用吸引器吸除瘤组织,使瘤体缩小(图4.3.2.2-4)。
进行肿瘤探查与切除过程中,因肿瘤位于延髓附近,操作要格外细致、小心,脑压板不可伸及第四脑室底,以免损伤脑干。再从肿瘤边缘剥离,小心止血后,将肿瘤前上部从第四脑室底牵起,切除瘤体(图4.3.2.2-5)。
切除肿瘤的主体之后,即显出扩大而且光滑的第四脑室底部(图4.3.2.2-6)。需进一步检查肿瘤向周边生长与浸润的情况。
有时肿瘤与第四脑室底有小范围粘连,分离时要特别细致,呈结节状的髓母细胞瘤,多能达到肿瘤肉眼下全切除。肿瘤特别大,并已向脑干、小脑半球深部生长和浸润者,按前述方式处理肿瘤,尽可能将肿瘤伸入第四脑室的主体切除,达到解除对导水管的压迫,恢复脑脊液循环通畅的目的。而浸润至脑干内的瘤组织,只能在肿瘤瘤体之内,适当地吸除部分瘤组织,而不可超越其境界,以致直接损伤脑干。如第四脑室脑脊液出路未能打通,必须辅加侧脑室-枕大池分流术。
4.髓母细胞瘤手术很难做到组织上全切除,但应尽可能彻底地切除肿瘤。残留越少,效果越好。术中肿瘤细胞脱落,可沿脑脊液循环通路播散。应用棉片挡住枕大池,多次冲洗手术野,并彻底清除第四脑室与逆行进入导水管下口的血液。
5.小脑延髓池放置引流管,做闭式引流。
6.关闭切口。
12 术中注意要点
1.术中牵拉脑组织不可过度,以免损伤延髓及第四脑室底部。
2.避免损伤小脑下后动脉主干。
13 术后处理
1.术前安置侧脑室持续引流者可继续保持,使病人安全度过术后颅内压增高反应期,确认第四脑室脑脊液循环已恢复通畅时,可拔除脑室引流管。需要时可做腰穿放液。
2.术后常规行放射治疗,包括对全颅和椎管做预防量放疗。对有远处播散者,可辅以化疗,药物可选用环己亚硝脲、长春新碱。无远处播散者,经手术彻底切除加上放疗,5年肿瘤生长控制率可达50%以上。
14 并发症
1.手术操作有时累及脑干和第四脑室,可能发生中枢性呼吸循环障碍,应及时采取气管切开,辅助呼吸及支持疗法。
2.脑脊液循环梗阻未能解除者,可发生颅内压增高危象。
3.小儿可发生术后缄默,原因尚不十分明确。多数在数周后好转。