小肠脂肪营养不良

目录

1 概述

肠性脂质营养不良(intestinal lipodystrophy)又名Whipple病,系一种病因不明的脂质吸收不良综合征。惠普尔病是一种少见的系统性疾病。男女发病之比为4~8∶1,以30~50岁发病者为多,平均发病年龄为39岁。其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色素沉着、紫癜、贫血、脂肪痢、淋巴结肿大、关节炎、关节痛、胸膜炎、瓣膜性心内膜炎和中枢神经系统症状。

1907年惠普尔(Whipple)首次报告本病,并描述了其临床特征及小肠、淋巴结的病理改变。他利用银浸渗法染色,在一个淋巴结内发现大量特殊的、长约2μm的杆状微生物,并把该病称之为“小肠脂肪营养不良”,认为可能是一种脂肪代谢障碍性疾病。1952年Faul1ey报道一例经抗生素和糖皮质激素联合治疗取得了理想的疗效。

惠普尔病的皮肤损害为广泛的黑变病,小腿结节、紫癜,腹部可触及柔软无定形肿块。关节痛、关节炎可绵延数年后,而出现胃肠道症状,腹痛、脂肪痢等,面色苍白,消瘦乏力,营养不良性水肿,外周淋巴结肿大,可伴有发热,一般血沉增快、贫血。临床症状为迁延和间歇性,少数病人可于数月内死亡。绝大多数都有体重下降、疲劳和发热等。临床表现的轻重程度取决于受累的器官及病程的长短。

眼和神经系统可并发结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。循环系统可合并细菌性心内膜炎。当出现继发性肾上腺皮质功能减退时,可伴发低血压、低钠血症、高钾血症和低血糖等。有时也可发生胸膜炎,伴有胸腔积液。个别惠普尔病病人可出现非特异性腹膜炎,低蛋白血症性腹水,肝、脾、淋巴结肿大。

应用四环素族抗生素,控制症状后,可间歇使用维持量。病情严重者可酌用类固醇激素。身体衰竭者可给予支持疗法。多数病人在接受充分抗生素治疗后,临床症状可在数周到数月内消失。停药后可复发,一旦复发,可重新给予抗生素治疗。有的临床症状为迁延和间歇性,关节痛、关节炎可绵延数年后,少数病人可于数月内死亡。

惠普尔病的预防需消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理善食调配。注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。

2 疾病名称

惠普尔病

3 英文名称

Whipple disease

4 别名

小肠脂肪营养不良;intestinal lipodystrophy;Whipple病;肠性脂质营养不良;肠原性脂肪代谢障碍;肠脂肪肉芽肿症

5 分类一

皮肤科 > 真皮及皮下脂肪组织病

5.1 ICD号

L92.1

6 分类二

消化内科

6.1 ICD号

ICD:K63.8

7 流行病学

惠普尔病多见于女性,男女发病之比为4~8∶1,以30~50岁发病者为多,平均发病年龄为39岁。

8 惠普尔病的病因

目前已肯定细菌是惠普尔病的主要致病因素。疾病活动期小肠活检标本除可发现惠普尔所描述的杆状菌(革兰阳性杆菌)外,还有棒状菌、类菌体、异型性链球菌、α-链球菌、嗜血杆菌、类布氏杆菌。

9 惠普尔病的发病机制

致病菌在静止期潜伏于体内,当机体抵抗力下降时,细菌即增殖,因而可致病。目前认为,这些微生物可使机体产生过碘酸-雪夫染色(PAS染色)阳性的巨噬细胞,导致肠绒毛机械性梗阻而引起腹泻,或因巨噬细胞损伤肠黏膜上皮导致吸收不良而引起腹泻。在有些惠普尔病病人的关节滑膜活检标本中,无PAS染色阳性物质,这可能意味着关节炎是因变态反应释放的炎症介质所造成。从本惠普尔病物血凝素试验和皮肤结核菌素试验低下情况看,宿主体内由于迟发性变态反应和细胞免疫低下,从而招致迁延性细菌感染,说明迟发性反应是本病致病的决定性因素。从某些病人:IgG、IgA降低推测,体液免疫缺损对惠普尔病的致病作用也是不可忽视的。

病理:所有惠普尔病病例均有小肠受累,有时也可累及结肠。肉眼观察可见肠壁增厚和水肿,显微镜下黏膜表面扁平或卷曲,无绒毛或绒毛增粗。黏膜固有层有广泛性巨噬细胞浸润,伴有绒毛结构变形。浸润的巨噬细胞PAS染色,往往可发现细胞浆内含有大量的糖蛋白颗粒。PA染色阳性的巨噬细胞取代了固有层正常的细胞成分,是惠普尔病的特征性病理改变。黏膜及黏膜下淋巴管扩张,在未经溶脂剂处理的切片上可见有大量脂肪,在固有层细胞间隙中可见有脂肪小滴。在电子显微镜下,可见固有层中有许多杆菌,这些杆菌多位于吸收上皮血管周围,具有典型的细菌细胞壁和中心苍白的核仁结构。中心核仁结构呈双裂体。在PAS染色阳性的巨噬细胞内,可见有被吞噬的杆菌,且呈变性和解体状态。在心脏、肺脏、肝脾、内分泌腺等处,均可见有PAS染色阳性的巨噬细胞。心内膜巨噬细胞浸润可导致瓣膜疣状心内膜炎。

10 惠普尔病的临床表现

惠普尔病的皮肤损害为广泛的黑变病,小腿结节、紫癜,腹部可触及柔软无定形肿块。关节痛、关节炎可绵延数年后,而出现胃肠道症状,腹痛、脂肪痢等,面色苍白,消瘦乏力,营养不良性水肿,外周淋巴结肿大,可伴有发热,一般血沉增快、贫血。临床症状为迁延和间歇性,少数病人可于数月内死亡。绝大多数都有体重下降、疲劳和发热等。临床表现的轻重程度取决于受累的器官及病程的长短。

10.1 消化系统

腹痛占82%,腹泻占76%,隐性出血占64%,腹水占15%,腹部包块占13%。腹泻为病人的主诉,每天排便5~10次,粪便呈水样,具有恶臭,为含有大量泡沫的脂肪泻。肉眼血便较少,可能与继发吸收不良而引起的低凝血酶原血症有关。腹痛为其最常见症状,疼痛性质为痉挛性,疼痛部位不定。厌食较特发性脂肪泻常见,并且可伴有急剧消瘦,继之可导致严重恶病质。严重厌食。有腹泻的病人,若不及时纠正,可出现维生素缺乏。个别惠普尔病病人可出现腹水,这可能与低蛋白血症、非特异性腹膜炎有关,因而常被误诊为结核性腹膜炎或肝硬化腹水。肠系膜淋巴结肿大时,可在腹部触及包块,易误诊为腹腔恶性肿瘤或淋巴瘤。

10.2 关节炎

关节2/3以上惠普尔病病人有关节炎。关节炎的特征为间歇性、游走性,有时持续仅1~4 周,大、小关节均可累及。受累关节表现疼痛、红肿及局部发热。关节炎发作以多关节炎为常见,偶有单关节发作。最常受累的关节是腕关节、膝关节,其次为掌指关节、掌跖关节、踝关节、脊柱关节、髋关节、肩关节、肘关节。少数病人可发生强直性脊柱炎,表现为下背部疼痛或脊柱运动受限。

10.3 眼和神经系统

可有结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。还可发生定向力障碍、记忆力消失和各种脑神经麻痹体征。这些体征包括眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫。也可出现精神障碍与行为异常。在病程后期可发生Wernick 脑病,也有的病人可出现Alzheimer 老年前痴呆。周围神经炎表现为肢端感觉异常或过敏。

10.4 循环系统

部分惠普尔病病人可发生心瓣膜病变,可听到二尖瓣或主动脉瓣区有收缩期杂音。叁尖瓣和肺动脉瓣也可受累。当同时出现发热时,应考虑合并细菌性心内膜炎的可能。尤其当听到舒张期杂音或收缩期杂音性质改变时,则发生继发性急性或亚急性细菌性心内膜炎的可能性更大。有的病人可出现心包炎或心包积液。

10.5 其他

半数以上惠普尔病病人可有不同程度的发热、畏寒,多为间歇性低热,少数病人可为高热,在急性期可表现为持续性高热。也有关于发生肌炎和肺炎的报告。因吸收不良造成的低血钙可引起手足搐搦,重者可出现低血钙抽风,还可出现凝血机制障碍所造成的紫癜。严重腹泻伴有肠道蛋白丢失者,可出现低蛋白血症性周围水肿。约半数病人有淋巴结肿大。肿大的淋巴结质地坚硬,无触痛,可移动。浅表和深部淋巴结均可肿大。当出现继发性肾上腺皮质功能减退时,可发生不同程度的色素沉着、低血压、低钠血症、高钾血症和低血糖等。有时也可发生胸膜炎,伴有胸腔积液。皮肤改变除紫癜外,偶尔可见舌炎、唇炎和红色脱屑性皮疹。不少病人可有杵状指,这可能与营养不良或心脏病变有关。个别病人可有肝、脾、淋巴结肿大。

11 惠普尔病的并发症

眼和神经系统可并发结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。循环系统可合并细菌性心内膜炎。当出现继发性肾上腺皮质功能减退时,可伴发低血压、低钠血症、高钾血症和低血糖等。有时也可发生胸膜炎,伴有胸腔积液。个别惠普尔病病人可出现非特异性腹膜炎,低蛋白血症性腹水,肝、脾、淋巴结肿大。

12 实验室检查

12.1 血常规及血沉

几乎所有惠普尔病病人都有贫血,可为低血色素或正色素性贫血,也可为巨幼红细胞性贫血。约35%的病人血红蛋白低于70g/L,平均为79g/L。1/3的病人有白细胞增多,多数病人血沉增快。

12.2 大便检查

部分惠普尔病病人隐血试验阳性。由于脂肪泻,大便苏丹Ⅲ染色呈阳性。

12.3 生化学检查

多数惠普尔病病人有低血钙、胆固醇降低、胡萝卜素下降。当有继发性肾上腺皮质功能不全时,24h尿中17-羟皮质酮、17-酮皮质醇下降,血钾上升,血钠下降。多数病人可有低白蛋白血症。

12.4 免疫学检查

可有IgG、IgM、IgA下降,E-玫瑰花结形成数降低,淋巴母细胞转化率下降,类风湿因子阴性,LE细胞阴性,抗核抗体阴性。

13 辅助检查

X线表现:胃肠道钡餐显示整个小肠黏膜皱襞均呈弥漫性增厚,尤以十二指肠远端和近段空肠为最显着。黏膜皱襞增厚、紊乱,有时呈轻度结节状或有小的充盈缺损。皱襞增厚程度随疾病的严重程度而有所不同。胸部X线检查可见肺部浸润、胸腔积液和胸膜增厚。骨骼X线检查有时可见骶髂关节炎、骨质软化和骨质疏松征象。

组织病理:肠壁及淋巴管有致密的饱和糖蛋白、巨噬细胞浸润。过碘酸雪夫染色阳性,电镜检查可在肠系膜淋巴结、周围淋巴结、胃肠黏膜下及肝、脾、胰、心脏等均可见杆菌样小体。

14 惠普尔病的诊断

根据临床表现,皮损特点,组织病理特征性即可诊断。

血清阴性的关节炎及复发性风湿症病人,如发生淋巴结肿大、中枢神经系统症状、玻璃体炎或腹泻时,应考虑到惠普尔病。根据病人出现的吸收不良综合征及其他器官系统受累的表现,淋巴结、小肠黏膜活检,以及典型的PAS染色阳性的巨噬细胞与小肠黏膜的病理特点,可以确诊惠普尔病。

15 鉴别诊断

15.1 盲襻综合征

从吸收不良综合征的角度看,惠普尔病易与盲襻综合征混淆。但后者常有腹部手术史或其他肠病,无关节症状及发热。若胃肠钡餐检查发现肠瘘、粘连、小肠短路等。则有助于惠普尔病的鉴别。

15.2 原发性吸收不良综合征

惠普尔病与原发性吸收不良综合征相比,二者虽在顽固性消化道症状、吸收不良所致的营养缺乏、维生素不足等方面相似,但原发性吸收不良综合征无淋巴结肿大、关节炎、发热及心肺改变。小肠黏膜活检标本无惠普尔病PAS染色阳性的巨噬细胞。胃肠钡餐检查也有明显的区别。

15.3 淋巴瘤

当淋巴瘤表现为发热、淋巴结肿大、腹泻和关节症状时,容易与惠普尔病相混淆。但前者小肠黏膜活检标本无PAS染色阳性巨噬细胞。胃肠钡餐检查也无惠普尔的X线表现,故很容易将二者区别开来。

15.4 系统性硬化症

有时以吸收不良、腹泻、腹痛为主要临床表现,酷似惠普尔病,但无色素沉着,对抗生素治疗也无反应,皮肤病理改变为硬皮病的典型特征。小肠黏膜及淋巴结活检标本也无PAS染色阳性的巨噬细胞。

15.5 阿狄森病

惠普尔病出现继发性肾上腺皮质功能不全时,应注意与原发性阿狄森病相鉴别。二者虽都有色素沉着、低血压、电解质失调,但后者无消化道症状,无前者特征性病理改变和小肠X线异常,也无关节炎、淋巴结肿大和心肺表现。

16 惠普尔病的治疗

应用四环素族抗生素,控制症状后,可间歇使用维持量。病情严重者可酌用类固醇激素。身体衰竭者可给予支持疗法。

16.1 抗生素

惠普尔综合征经适当抗生素治疗,临床症状可很快缓解,发热和关节炎可在数天内得到控制。首选青霉素80万单位肌内注射,每6小时1次;或红霉素1.0g静脉点滴,1次/d。也可用四环素2g/d,静脉滴注;链霉素1g,分2次肌注。其他抗生素如氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、多西环素(强力霉素)及磺胺甲噁唑等,均可选用。共用7~14天。之后改为四环素2.0g/d,分4次口服。上述药物可单独使用,也可联合使用。当合并细菌性心内膜炎时,应给予大剂量有效抗生素静脉滴注,直到感染得到控制为止。

16.2 糖皮质激素

如出现继发性肾上腺功能不全,应给予替代疗法。

16.3 其他

若脱水严重,应给予适当纠正,同时加强营养,纠正低蛋白血症,可输全血或血浆。长期吸收不良的病人,可造成维生素K、维生素B12、维生素D等多种维生素缺乏,同时还可出现低血钙、低血镁及低血钾等,都应给予适当补充。对合并细菌性心内膜炎的病人,在治疗过程中一旦出现心力衰竭,即应静脉注射适量洋地黄制剂加以控制。关节疼痛可用吲哚美辛等治疗。

中医药宜健脾和胃,方用人参健脾健脾健脾丸。

17 预后

惠普尔病预后较好,多数病人在接受充分抗生素治疗后,临床症状可在数周到数月内消失。停药后可复发,一旦复发,可重新给予抗生素治疗。有的临床症状为迁延和间歇性,关节痛、关节炎可绵延数年后,少数病人可于数月内死亡。

18 惠普尔病的预防

1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理善食调配。

2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。

19 相关药品

四环素、人参、人参健脾丸、健脾丸

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。