小肠间质瘤临床路径（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开检查检验单

□    上级医师查房

□    初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    完成必要的相关科室会诊

□    根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案

□    申请手术及开手术医嘱

□    住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等

□    向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□    签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  外科二或三级护理常规

□  饮食：根据患者情况而定

临时医嘱：

□  血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□  凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查

□  心电图、胸片、腹部/盆腔CT平扫+增强

□  必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钡双重造影、腹部/盆腔MRI

长期医嘱：

□    患者既往基础用药

□    若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗

□    其它相关治疗

临时医嘱：

□    会诊单

□    复查有异常的化验及检查结果

长期医嘱：

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  术前医嘱：

□  1）常规准备明日在气管内全麻或硬膜外麻下行小肠间质瘤根治术

□  2）备皮

□  3）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□  4）肠道准备（清洁肠道和抗菌药物）

□  5）麻醉前用药

□  6）术前留置胃管和尿管

□  术中特殊用药：带药入手术室

□  备血

□  带影像学资料入手术室

□  必要时准备术中内镜检查

□  必要时预约ICU

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估

□    健康教育

□    活动指导

□    饮食指导

□    病人相关检查配合的指导

□    病情观察

□    心理支持

□    静脉抽血

□    健康教育

□    饮食指导

□    疾病知识教育

□    术前指导

□    治疗护理

□    病情观察

□    心理支持

□    健康教育

□    饮食：术前禁食禁饮

□    术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    备皮、配血、肠道准备等

□    术前手术物品准备

□    治疗护理

□    病情观察

□    促进睡眠（环境、药物）

□    心理支持

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4-7天（手术日）

住院第 5～8 天

（术后第1天）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    送病人入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    解剖标本，送病理检查

□    麻醉医师完成麻醉记录

□    完成术后首次病程记录

□    完成手术记录

□    向患者及家属说明手术情况

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    检查手术伤口，更换敷料

□    分析实验室检验结果

□    维持水电解质平衡

□    住院医师完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    小肠间质瘤常规护理

□    一或二级护理

□    禁食

临时医嘱：

□    术前0.5小时使用抗菌药物

□    液体治疗

□    相应治疗（视情况）

长期医嘱：

□  小肠间质瘤根治术后常规护理

□  一级护理

□  禁食

□  监测生命体征

□  记录24小时液体出入量

□  常规雾化吸入

□  术后镇痛常规护理

□  胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）

□  腹腔引流管接负压瓶吸引并记量

□  尿管接尿袋记尿量

□  预防性抗菌药物使用

□  监测血糖（视情况）

□  必要时测定中心静脉压

□  必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等

临时医嘱：

□  吸氧

□  液体治疗

□  术后当天查血常规和血生化

□  必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等

□  明晨查血常规、生化和肝功能等

长期医嘱：（参见左列）

□    患者既往基础用药

□    肠外营养治疗

临时医嘱：

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    更换手术伤口敷料

□    必要时测定中心静脉压

□    根据病情变化施行相关治疗

□    明晨查血常规、生化等

主要

护理

工作

□    术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管

□    健康教育

□    饮食指导：禁饮禁食

□    指导术前注射麻醉用药后注意事项

□    安排陪送病人入手术室

□    心理支持

□    术后麻醉单位准备

□    术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动

□    禁食、禁饮

□    密切观察患者情况

□    并发症的观察与预防

□    疼痛护理

□    生活护理（一级护理）

□    皮肤护理

□    管道护理及指导

□    营养支持护理

□    记录24小时出入量

□    心理支持（病人及家属）

□    体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。

□    密切观察患者病情变化

□    并发症的观察与预防

□    疼痛护理

□    生活护理（I级护理）

□    皮肤护理

□    管道护理及指导

□    营养支持护理

□    记录24小时出入量

□    心理支持（病人及家属）

□    康复指导（运动指导）

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第6-9天

（术后第2-3天）

住院第8-10天

（术后第4-6天）

住院第11-18天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    复查实验室检查

□    住院医师完成常规病程

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    观察腹部、肠功能恢复情况

□    观察引流量和颜色

□    根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    伤口拆线

□    明确是否符合出院标准

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    通知出入院处

□    通知患者及家属

□    向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等

□    出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    继续监测生命体征（视情况）

□    拔除引流管（视情况）

□    拔除胃管（视情况）

□    拔除尿管（视情况）

□    肠外营养支持或液体治疗

临时医嘱：

□    其它相关治疗

□    血常规、生化、肝肾功能等

□    无感染证据时停用抗菌药物

长期医嘱：

□  二或三级护理（视情况）

□  肛门排气后改流质饮食

□  拔除深静脉留置管（视情况）

□  停止记24小时出入量

□  逐步减少或停止肠外营养或液体治疗

临时医嘱：

□  补充进食不足的液体支持

□  复查血常规、电解质、肝功能等

□  必要时行胸片、CT、B超、造影等检查

临时医嘱：

□    伤口拆线

出院医嘱：

□    出院后相关用药

主要

护理

工作

□    体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□    饮食：禁食

□    疼痛护理

□    遵医嘱拔除胃管、尿管

□    观察腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    并发症的观察与预防

□    生活护理（一级护理）

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    心理支持（病人及家属）

□    康复指导

□    体位与活动：自主体位，鼓励离床活动

□    指导流质至半流质饮食

□    协助或指导生活护理

□    并发症的观察与预防

□    营养支持护理

□    康复指导

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    作息、饮食、活动

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名