1 拼音
xiān tiān xìng chuí zhí jù gǔ qiē kāi fù wèi hé ruǎn zǔ zhī sōng jiě shù
2 英文参考
open reduction and soft tissue release for congenital vertical talus
3 手术名称
先天性垂直距骨切开复位和软组织松解术
4 分类
小儿外科/儿童足部畸形的手术
5 ICD编码
77.38
6 概述
先天性垂直距骨切开复位和软组织松解术用于儿童足部畸形的手术治疗。 先天性垂直距骨是一种少见的足部畸形。Rocker和Pouyanne（1934）首先以先天性平足畸形命名。垂直距骨系由Osmond-Clark（1956）提出来的。实际上它只是许多畸形的一部分。这些畸形包括距骨跖屈内翻，距骨颈向内侧倾斜，跟距角增大，仅关节面的后1/3与胫骨构成关节；舟骨向背侧脱位，跟骰关节脱位及腓骨肌腱和胫后肌腱向前移位等畸形（图12.27.2-1，12.27.2-2）。
先天性垂直距骨病因不清楚，可能与遗传因素有关，和13～15、18对染色体的三倍体改变有关，同时还可能与胎儿在宫内体位异常，神经、肌肉性疾病以及腰骶椎畸形合并神经根受损等因素均有关，但这些因素均未得到证实。由于垂直距骨的距骨头转向下方，距骨长轴近于垂直位，因而使跟距关节，距舟关节以及跟骰关节均发生异常，足的外形亦随之改变，距骨明显的向内侧突出，正常足弓消失而形成扁平足或摇椅足。
软组织的变化，如胫舟韧带、距舟韧带、跟骰韧带、跟腓韧带以及距跟骨间韧带挛缩、而跖侧的跟舟韧带则被拉长，腓骨短肌和胫后肌移位于前方，胫前肌，长伸肌，趾长伸肌、小腿三头肌则发生挛缩。
临床主要表现为足跟部上翘外翻，不能接触地面；前足背伸、外翻，足内缘突出，呈摇椅状畸形；踝关节、中跗关节活动范围缩小，尤其跖屈活动受限。
垂直距骨的非手术治疗是难以成功的，出生后3个月内可采用手法按摩矫形，主要为手术做准备。
7 适应症
先天性垂直距骨切开复位和软组织松解术适用于：
1.先天性垂直距骨经石膏矫形失败者。
2.病儿年龄介于3个月到4岁之间者。
8 术前准备
术前2周先行手法矫形及石膏固定，目的是促使足背短缩肌腱及皮肤松弛，以利于手术矫形。
9 麻醉和体位
全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，病儿取仰卧位，并于大腿近端上充气止血带。
10 手术步骤
10.1 1.足后外侧软组织松解
在跟腱外侧做一纵行切口，起于跟骨处向近端延长约7～10cm。切开深筋膜，显露跟腱后将其“Z”形切断延长。继之，将长屈肌和腓骨长肌牵向两侧，显露胫腓后韧带、距腓韧带及胫距后关节囊、距下后关节囊，并逐一将上述结构切断松解。然后，可将切口向足外缘延长或另做切口，显露并切断跟腓韧带、分歧韧带和跟骰关节囊（图12.27.2-3A～C）。
10.2 2.足内侧软组织松解
于内踝后方2cm，下方lcm处，向足内侧至第1跖骨基底做一弧形切口。切开皮肤及皮下组织后，将皮瓣向两侧适当游离并牵向两侧，显露距骨的背侧、内侧和跖侧。寻找并游离胫后肌腱，在舟骨结节处将其切断，于其近端缝一标志线。此时，可见距骨头关节面朝向内下方，表面由变薄的关节囊、韧带覆盖。而舟骨则位于距骨颈的背侧，把距骨锁在垂直的位置上。先寻找跟舟跖侧韧带，将此韧带在跟骨载距突的远端切断，其断端缝一标志线，以便术毕重新缝合固定。继之，采取“T”形切开关节囊、韧带，显露距舟关节。其横支位于胫舟韧带附着点的远端，而纵支位于距骨头颈的跖侧，使该关节囊形成两个附着舟骨和一个附着距骨的3个三角形瓣，利于术毕紧缩重叠缝合（图12.27.2-4A、B）。
10.3 3.距骨复位与固定
用一枚细克氏针从距骨头关节面的中心插入，再从距骨体部拔出，使克氏针尖端退至关节软骨下面，利用骨膜剥离器和克氏针的撬拨作用，使距骨头向背侧抬起，再将前足跖屈、内翻，恢复距骨和舟骨的正常关系。并将克氏针逆行性插入舟骨、第一楔骨和第1跖骨内固定。倘若年长儿童，其足背侧肌腱如胫前肌、趾长伸肌和腓骨长短肌，可出现短缩情况而影响复位。应采取分段腱膜切开或“Z”形切断延长上述肌腱（图12.27.2-5A、B）。
10.4 4.缝合关节囊、韧带
将距舟关节囊重叠缝合，是保持距舟关节稳定的重要因素。先将“T”形切开关节囊的近端跖侧部分拉向远端和背侧，与远端背侧关节囊中部缝合，把背侧近端的关节囊拉向跖侧与近端跖侧缝合，再将远端跖侧关节囊拉向背侧近端缝合。继之，间断缝合切断的距舟、三角和胫舟韧带。如遇困难，可将其与关节囊缝合。然后，把跟舟跖侧韧带拉紧缝合到第一楔骨和第一跖骨基底的跖侧，并将胫后胫腱前置固定到第一楔骨跖侧。放松止血带，彻底止血后，分层缝合皮肤切口（图12.27.2-6）。
11 术中注意要点
1.手术时年龄在4岁以上者，由于软组织挛缩明显，需要同时行踝内、外软组织及关节囊松解术，注意勿损伤由距骨窦内进入的营养血管，否则容易引起距骨坏死。为此，软组织松解术可分二期手术，即第一期先松解挛缩肌腱、关节囊，第二期矫正距舟关节畸形。如距舟关节复位仍困难者，可将舟骨切除。
2.手术时年龄在10～12岁，可同时做三关节融合术。
12 术后处理
先天性垂直距骨切开复位和软组织松解术术后用小腿石膏固定10～12周，拆除石膏后穿矫形鞋，或下肢支具固定1年以上。
垂直距骨的其他处理方法，则根据手术时年龄及畸形严重程度，可做距骨头颈切除术，舟骨切除术，距舟关节融合术，距下关节融合术以及三关节融合术。