1 手术名称
吻合神经血管的胸小肌瓣游离移植面瘫矫正术
2 别名
吻合血管神经的游离胸小肌移植面瘫矫正术
3 分类
口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/口腔颌面部肌肉转位和游离移植手术
4 ICD编码
83.7905
5 概述
胸小肌是Terzis和Manktalow于1982年首先用于整复面瘫的一块新的供肌，由于该肌在形态、长度、面积和体积等方面均适合于整复面部，而且一般含有两组可供吻合的动脉和运动神经，可同时满足整复面部两个解剖区的需要，切取后供区不遗留明显的功能障碍，被认为是目前较理想的供区。但是，切取胸小肌瓣也有一些明显的缺点，如供、受区相邻太近，两个手术组同时操作有相互影响；解剖复杂，血管常有变异，无明显的神经血管门结构，神经血管蒂一般只有3cm长等。但Terzis认为，为整复面瘫所花费的劳动代价是可以被良好的手术效果所补偿。头颈部肌肉（图10.7.5.5-1，10.7.5.5-2）。
6 适应症
吻合神经血管的胸小肌瓣游离移植面瘫矫正术适应症同吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术。有时，为适应供肌有两条运动神经之特殊解剖结构，在做横跨面部超长神经移植时可取两条腓肠神经。
1.陈旧性周围性或中枢性单侧面瘫，病程超过1年。
2.先天性单侧面瘫。
3.因创伤或切除肿瘤造成的面部表情肌大量缺失。
4.受区血管健康，管径与供肌血管相当或接近。
5.受区有可供吻合的健康运动神经，包括面患侧面神经中枢侧断端和横跨面部超长神经移植体，后者Tinel征必须阳性。
7 禁忌症
1.不能耐受长时间显微外科手术的病人。
2.受区无适当的可供吻合的血管。
8 术前准备
1.用多普勒血流仪测量并描记受区的颌外动脉和颞浅动脉行径。由于供应胸小肌的动脉较深，走行不恒定，不易测量，不必为此花费时间。
2.受区口周、面部和耳颞部常规备皮。与面患侧同侧的胸腋部常规备皮。
3.备血300～600ml。
4.留置导尿。
9 麻醉和体位
采用全身麻醉。
仰卧、垫肩、头偏向面健侧。与面患侧同侧的胸部稍垫高，上臂外展位。
10 手术步骤
手术分两组同时进行。一组切取胸小肌瓣，另一组准备受区、移植肌肉并做神经血管吻合。
10.1 1.切取胸小肌瓣
（1）解剖：胸小肌呈三角形，长12～14cm，起于第3、4、5肋骨和肋间外筋膜，肌纤维向外上方汇成一扁平肌腱止于肩胛骨喙突。胸小肌血管属多动脉型，血供分散。动脉可来自胸外侧动脉、胸肩峰动脉分支，或直接起于腋动脉，来自锁骨下动脉的胸小肌动脉也不少见。两条动脉同时供应胸小肌的情况比较多见。动脉外径0.8～1.5mm。静脉常伴随动脉走行。血管蒂可取长度一般为3.0mm，若有胸外侧动脉供血则可稍长。运动神经分别来自臂丛内、外束的胸内侧神经和胸外侧神经，它们常在胸小肌深面形成一个襻样结构，再分支进入胸小肌（图10.7.5.5-3）。
（2）切口：自锁骨中点下缘向外沿至胸三角肌沟，绕腋前褶皱向第5肋间做弧形切口（图10.7.5.5-4）。
（3）解剖神经血管束：按设计切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，循胸大肌下缘向上找到胸外侧血管束，顺其分离可见血管分支进入胸小肌深面。结扎切断胸外侧动脉到胸大肌的分支，在胸肌筋膜层内用手指钝性分开胸大肌和胸小肌的联系，然后在胸小肌深面将其与肋骨和肋间筋膜分离。保护好在胸外侧血管束，向外上解剖胸小肌到其止点一肩胛骨喙突，切断胸小肌止点。分开胸大肌横行纤维进入锁骨下窝，将胸小肌止端向下翻转可增加显露。循锁骨下动静脉表面追踪显露胸小肌的神经血管，将它们逐一游离，注意勿损伤腋动静脉和臂丛神经（图10.7.5.5-5）。术中常见到胸肌神经自胸小肌肌腹中部穿过，进入胸大肌。此时，必须予以切断。
（4）游离肌瓣：待受区准备好后，先切断神经蒂，距血管起始点1～2mm分别结扎切断动脉和静脉，将肌瓣从胸大肌深面取出，交予受区组。
（5）关闭切口：彻底止血，冲洗伤口，分层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤，放置负压引流。
10.2 2.移植肌肉
（1）准备受区：方法均同吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术。
切口：在腮腺切除术切口的基础上，两端做适当的延长。附加面患侧鼻唇沟切口或口角区上下唇红缘切口。
分离面患侧面神经：切开皮肤、皮下组织，根据神经移植时标记的位置，找到神经移植体末端。已有神经瘤形成时，应切除到正常部位。一般以见到有明确的神经束结构为准，必要时可送冰冻切片以证实。如拟采用面神经的中枢侧断端做吻合，则按常规解剖面神经。
分离血管束：分离颞浅血管达到颧弓水平。如果颞浅血管过细，吻合有困难，还可分离颌外动脉和面前静脉。分离颌外动脉时应达到下颌骨下缘以上平面，以防止肌瓣血管蒂长度不足。准备好的受区血管暂不结扎切断。表面可滴2%的利多卡因解痉，并用温热生理盐水纱布覆盖。
形成隧道：经腮腺区切口沿皮下组织层向鼻唇沟、口角方向分离，做鼻唇沟或口角区上下唇红缘附加切口，形成面部隧道，彻底止血。
（2）调整肌瓣就位方向：将离体肌瓣放置在面患侧体表，使起端（肋骨端）向口角，止端（喙突端）向颞区；胸外侧血管束向颌下区，胸小肌血管束向颞区；如受区有两条移植神经，则应将支配胸小肌的胸内侧神经和胸外侧神经分别与之对位（图10.7.5.5-6）。此时，除了将肌瓣的口角端分成2～3个肌束外，还可在相对于鼻唇沟区切除1/3层肌纤维，做成台阶状。然后将肌瓣按计划放入受区内。
（3）吻合神经血管：同吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术。如要吻合胸小肌血管，需将颞浅血管游离得足够长，以弥补肌瓣血管长度不足。
吻合血管前应将肌瓣与周围组织做暂时性固定缝合，以防止肌瓣因重力作用而移位，影响血管神经吻合。为了将肌瓣的缺血时间控制在90min以内，可以先吻合动脉，完成后打开血管夹，开放肌瓣的静脉，使其恢复血供数分钟，再上血管夹，进行静脉缝合。神经缝合采用束膜缝合法，多余的受区神经束可采用神经种植法埋入肌瓣内。
（4）牵引和固定肌瓣：除了将肌瓣末端的肌束分别与上唇、口角、下唇的口轮匝肌和皮下组织缝合外，可将肌瓣的台阶状末端的肌束与鼻唇沟区的皮下组织缝合，期望在肌瓣恢复功能时形成较自然的鼻唇褶皱。
将肌瓣的口角端分成2～3束，用4号线分别做“8”字缝扎后，与口角区上、下唇的皮下组织和口轮匝肌缝合。还可另分一束与鼻翼基部缝合。从颞部切口牵引肌瓣，使标记线间的距离达到预定的长度，或将口角牵引到矫枉过正位，修剪多余肌肉，以同样方法牢固缝合于颞筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。
（5）关闭伤口：彻底止血，冲洗创面，分层缝合皮下组织和皮肤，放置负压引流管，胸带加压包扎。
11 术中注意要点
保证神经血管吻合质量和恢复肌瓣的静止张力等注意事项与吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术相同。
1.手术的关键是血管神经吻合的质量。要求术者做到恢复血供要快，吻合血管要通，神经对位要准。缩短肌瓣的缺血时间可以减少肌纤维变性；长期维持肌瓣的轴型血供可减少由于周围组织血管化而产生的瘢痕粘连；准确的束膜缝合可以获得最佳的神经再生，减少肌肉失神经萎缩。
2.恢复肌肉在受床的静止张力不可忽视。静止张力太小，即使再神经化完全，因收缩无功，也会萎缩和纤维化。张力太大，则影响肌瓣的血供。
3.必须熟悉胸小肌神经血管的解剖，善于处理神经血管的各种变异。解剖神经血管时最好沿腋一锁骨下血管分离，注意保护。
4.充分利用胸小肌的两套神经血管蒂之优点。如果在准备受区时损伤了颞浅血管，或因结扎位置过低，致使该血管蒂过短，或因胸小肌动脉本身过短等原因，术中被迫放弃与胸小肌血管吻合，将使该血管所属范围的血管化不完全。将导致肌瓣内侧3/5供血不足，加重纤维化，从而影响功能。应尽可能避免。
12 术后处理
吻合神经血管的胸小肌瓣游离移植面瘫矫正术术后做如下处理：
1.补足血容量，维持血压在正常水平。注意电解质平衡。
2.应用降低血液黏滞度的药物，如低分子右旋糖酐500ml，连续5～7d。
3.应用周围血管扩张药，如潘生丁10mg，妥拉苏林25mg，连续5～7d。
4.用多普勒血流仪监测血管吻合口通畅情况。
5.可使用止血芳酸、止血环酸一类的止血剂，但不应用具有血管收缩作用的止血剂。
6.应用抗生素预防感染。
7.适当使用激素，如地塞米松5～10mg，连续3d。
8.适当使用镇静镇痛剂。
9.病人清醒后，面部用绷带包扎，但不可太紧，以免影响肌瓣的血供。
10.引流条可视渗出情况于术后24～48h拔除。
11.供区保持清洁，防止尿粪污染。
12.术后5～6d拆除面部缝线，7～8d拆除供区缝线。
13.拆线以后，应用弹性绷带对面患侧施压2～4周，防止肌瓣因重力作用而下坠和固定缝线松脱。
13 并发症
基本上同“吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术”。
13.1 1.血循障碍
术后3d内，多普勒血流仪监测到的动脉搏动音突然消失，是动脉闭塞的重要指征。伤口渗血（静脉血）增加，面部迅速肿胀，是肌瓣静脉回流障碍的表现。必须在6h以内进行手术探查。
13.2 2.出血
受区出血原因主要有2个：①切取肌瓣时止血不彻底，再建血循后，未处理好的血管断端出血；②隧道内止血不彻底。供区出血则多由于血管分支损伤，处理不当。受区出血常直接威胁血管吻合口，形成的血肿继发感染。预防办法是：①术中仔细操作，对肌瓣周围血管分支彻底结扎或缝扎；②血管吻合完成后，应观察肌瓣本身的出血情况，进一步止血；③对隧道内的出血应适当缝扎；④关闭伤口前再次彻底止血。发现伤口明显渗血，应积极进行探查止血。
13.3 3.损伤腮腺导管和腮腺瘘
解剖嚼肌表面时穿透腮腺嚼肌筋膜，或制作隧道时操作粗糙，以至损伤腮腺组织和导管。预防办法是严格按层次解剖；在腮腺导管走行处采用钝性分离，勿使用暴力；术后适当加压包扎。如发现损伤，应做腺泡缝扎、修补乃至结扎腮腺导管。
13.4 4.感染
血肿是受区感染的主要原因。易发生的部位是在肌瓣的上缘和下缘。因为肌瓣有一定的厚度，面部皮瓣覆盖肌瓣时这两个部位常有相当大的无效腔不易消灭。预防办法是：①术中将肌瓣边缘尽量展平，以减少无效腔；②切口引流要充分，可在肌瓣的上、下缘分置半管引流条，但千万不要压迫血管蒂；③发现血肿及时清除。如有早期感染迹象，发热不退，局部红肿疼痛，要加强抗菌措施，适当扩大引流口。有分泌物者，可做细菌培养和药物敏感试验，以指导抗生素的使用。