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胃溃疡性穿孔

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1 拼音

wèi kuì yáng xìng chuān kǒng

2 疾病代码

ICD:K25

3 疾病分类

普通外科

4 疾病概述

急性穿孔胃溃疡最常见的严重的并发症之一,因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。

穿孔病人的年龄多在30~60 岁(占75%),溃疡穿孔男性多于女性。

5 疾病描述

急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一,因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。有报道,胃溃疡穿孔的病死率为27%,年龄越大,病死率越高,超过80 岁病死率可迅速上升。病死率与穿孔后手术治疗的时间长短有关,据报道穿孔6h 后才行手术者,则术后病死率迅速增加。

6 症状体征

急性溃疡穿孔病例70%有溃疡病史,15%可完全无溃疡病史,有15%病例在穿孔前数周可有短暂的上腹部不舒服。有溃疡病史者在穿孔前常有一般症状加重的病程,但少数病例可在正规内科治疗的进程中,甚至是平静休息或睡眠发生DU 穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛,呈刀割样,可放射至肩部,很快扩散至全腹。有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹,引起右下腹痛。病人常出现面色苍白冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状,伴恶心呕吐。病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间。2~6h 后,腹腔内大量渗液将消化液稀释,腹痛可稍减轻。再往后,由于发展至细菌腹膜炎期而症状逐渐加重。体征:病人呈重病容,强迫体位呼吸表浅。全腹压痛,反跳痛,但以上腹部最明显,呈“板状腹”。胃穿孔后,胃内空气可进入腹腔,站立或半卧位时,气体位于膈下,叩诊肝浊音界缩小或消失,即所谓“气腹征”。若腹腔内积液超过500ml 以上时,可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音一开始即可消失,所谓“寂静腹”。通常的高热

7 疾病病因

导致DU 病人穿孔的因素很多,主要危险因素有:

1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累,会增加迷走神经兴奋,使溃疡加重而穿孔。

2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加,促使胃溃疡穿孔。

3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU 的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察,显示非类固醇抗炎药是DU 穿孔的主要促进因素。

4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗,会促进DU 穿孔的发生。

5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。

8 病理生理

胃溃疡穿孔多发生于慢性溃疡的病理基础之上。在情绪紧张、疲劳、饮食或药物等因素作用下,胃溃疡活动期病变可逐渐加深,侵蚀胃壁,由黏膜至肌层,再至浆膜终至穿孔。穿孔多位于前壁,胃溃疡穿孔大都位于小弯前部或前上部。穿孔多为单发,偶可为多发穿孔。70%的穿孔直径小于0.5cm,1.0cm 以上的穿孔占5%~10%。溃疡穿孔后,胃内容物溢入腹腔,高度酸性或碱性的内容物可引起化学性腹膜炎。约6h 后,可转变为细菌性腹膜炎。病原菌多为大肠埃希杆菌。后壁溃疡在侵蚀至浆膜层前,与邻近器官多已愈着,形成慢性穿透性溃疡,因而很少出现急性穿孔。

9 诊断检查

诊断:根据病史、体检以及腹穿、X 线腹部立位平片等,一般均可明确诊断。

实验室检查:

1.血常规检查

(1)白细胞计数:白细胞计数多在(15~20)×109/L,以中性粒细胞增多为主。

(2)血红蛋白红细胞:常因脱水血液浓缩而升高。

2.血清淀粉酶 可中度升高,但血清淀粉酶肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常范围内。

其他辅助检查:

1.腹腔穿刺或灌洗 可得混浊液体,特别是抽得胃内容物有食物残渣胆汁时,可立即作出诊断。

2.X 线检查 立位腹部平片检查,80%病人膈下可见半月形的游离气体影(图1)。穿孔大、渗液多的病例可发现腹腔内液平,腹膜脂肪线消失或模糊。

3.B 超检查 病人仰卧时,可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声,其后方常伴有多重反射坐位检查,通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声(图2)。

10 鉴别诊断

急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别:

1.急性胰腺炎 有上腹剧痛,伴恶心、呕吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常为左上腹带状压痛,背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜腔内时也有背部放射痛,需仔细鉴别。胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐史,检查时无“气腹征”。实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。

2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹,引起右下腹痛。容易与阑尾炎相混淆。阑尾炎多以阵发性脐周绞痛开始,以后逐渐加重。腹膜炎体征以右下腹最明显,穿孔前常表现为右下腹固定压痛和反跳痛,穿孔后可有全腹压痛,反跳痛及肌紧张,但仍以右下腹和下腹部明显,而胃穿孔以上腹部体征最明显。阑尾炎无“气腹征”,亦不伴休克症状,总之没有胃穿孔那么严重。腹穿和X 线腹部立位平片可作参考。

3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别,但年长者胃病史短应考虑到此病的可能,术中送快速病理切片检查。另外尚应予坏死胆囊穿孔等胆道疾病,以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别。

11 治疗方案

有手术和非手术治疗两种方法

1.非手术治疗 主要是通过胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,待溃疡穿孔自行闭合,腹腔渗液自行吸收。非手术治疗有较高的病死率,尤其溃疡穿孔患者年龄大,若因非手术治疗耽误太久的时间,再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状,最终还需手术,且再穿孔率可高达8.5%,此外有一定数量的误诊与漏诊。因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证:①穿孔小,空腹穿孔,渗出量不多,症状轻;②病人年轻,病史不详,诊断不肯定,临床表现较轻;③病人不能耐受手术或无施行手术条件者;④穿孔时间已超过24~72h,临床表现不重或已有局限趋势(可能形成脓肿)者。总之饱食后穿孔,顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻。恶变者均不适合非手术治疗。

2.手术治疗 目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术,随着迷走神经切断术的开展,胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化。另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术。

(1)单纯穿孔修补术:过去30 年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧,焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发,20%~40%的病人还需行治愈性手术。国外报道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%~80%,40%需再手术治疗。国内约64.8%远期效果差,因此有人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术。但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例(47.3%~78.38%);Jcan-Maric 等报道占51.23%。这种现象的发生可能有以下几种原因:①胃溃疡的发病率较十二指肠溃疡发病的比例在上升,且年龄偏大,行治愈性胃大部切除术的病死率高。②药物治疗的进展,外科医生对于消化性溃疡手术和术式选择趋于保守。上海医科大学附属中山医院报道20 世纪90 年代单纯修补所占比例上升至86.91%。湖南医科大学附属第二医院1990 年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上。无论选择何种术式应掌握适应证。单纯穿孔修补术适应证:①穿孔时间>8h,腹腔内有明显的脓性渗出液,全身情况较差者。②急性溃疡,穿孔边缘柔软而无硬结,病人年轻,无慢性溃疡病史。③年龄>65 岁。伴有其他慢性疾病者。手术方法是术前置胃管、禁食、输液、抗感染等治疗,取正中切口。入腹后检查穿孔位置,吸净渗液,在穿孔周围取活检标本后,于穿孔处用细线间断缝合3 针,打结前或在打结后覆盖网膜。冲洗腹腔,放置引流。

(2)胃大部切除术:胃穿孔后的胃大部切除术应尽量施行毕Ⅰ式手术,术后远期效果优于毕Ⅱ式手术。

胃大部切除术的适应证:①慢性胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔时间<8h,全身情况较好,可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术。如高位巨大胃溃疡,应先冰冻切片排除胃癌。②DU 穿孔曾做缝合修补术后穿孔复发者。③DU 穿孔,位于幽门环附近,缝合可能会狭窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性溃疡病治疗期穿孔者。

(3)胃穿孔修补术+胃迷走神经切断术:除以上两种手术方法以外,国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术。李世拥等对60 例穿孔患者行修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术,术后随诊6 年,溃疡复发率2.3%,仅1 例复发穿孔(1.7%)。远期疗效良好。溃疡穿孔行HSV+穿孔修补术优点在于不切除胃体,手术病死率低。Boey 等(1982)报道350 例,其中仅2 例死亡。Boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、迷走神经干切断加引流术三者进行比较。随诊3 年以上,发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%。Jordan 报道一组60 例,作HSV 术加修补,其中无死亡者,术后遗症极少,复发率约1.7%。

(4)腹腔镜下胃穿孔的处理:随着腹腔镜的应用,国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术。

12 并发症

病情严重者可发生脓毒症感染性休克

13 预后及预防

预后:目前没有相关内容描述。

预防:目前没有相关内容描述。

14 流行病学

溃疡穿孔的发生率约每年每10 万人口有7~10 例,穿孔病人的年龄多在30~60 岁(占75%),约2% DU 患者穿孔作为首发症状。近年来60~80 岁年龄组发病率逐年增高,其中主要是胃溃疡穿孔。溃疡穿孔男性多于女性。

治疗胃溃疡性穿孔的穴位


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开放分类:疾病普通外科
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  • 评论总管
    2021/6/24 2:50:39 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 20:56:35 (GMT+08:00)
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