妄想性障碍

精神科 疾病 精神障碍 精神分裂症 妄想 精神分裂症及其他原发性精神病性障碍

1 拼音

wàng xiǎng xìng zhàng ài

2 英文参考

delusianal disorder[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

妄想性障碍(delusianal disorder[1])又称偏执性精神障碍,是一组以系统妄想为唯一或突出临床症状精神障碍[2]妄想往往较为持久,甚至持续终身。妄想的内容多与患者的生活处境相关,常为被害、疑病或夸大性质的,也有与诉讼或嫉妒相关的,或表现为坚信其身体畸形,或确信他人认为自己有异味或是同性恋者等。该病较少见,患病率为 0.01%~0.03%,多在 30 岁以后起病,以女性居多,起病通常较缓慢,病程迁延,多不被周围人所察觉,常不主动就医。患者往往存在一些不健全人格特征,包括固执偏见敏感多疑、自我为中心,人际关系差、易将别人的行为误解为有敌意或轻视的含义。在不涉及妄想内容的情况下,患者常常并不表现出明显的精神异常,并有一定的工作和社会适应能力,能够正常生活,一般也不出现明显的人格衰退和智能缺损。可偶有幻觉抑郁症状。包括偏执狂偏执性精神病偏执状态妄想痴呆晚发性)、关系妄想

4 病因、病理及发病机

妄想性障碍病因和发病机制尚不明确。遗传环境因素的相互作用,包括不健全的人格特征和一些不良的精神心理应激因素可能参与该病的发病过程。社会孤立、有感觉缺陷、经济地位较低、移民、高龄、家族史阳性,以及一些器质性因素(如伴有意识丧失的头部创伤、发病前药物滥用)等可能是妄想性障碍发生的危险因素。

5 临床特征与评估

5.1 临床特征

妄想性障碍系统妄想为主要临床表现(以被害妄想居多),这些妄想常持续存在,但多为非奇怪的妄想妄想内容与现实生活存在密切联系,似乎事出有因,言谈举止和情感反应妄想相一致,尽管不可信,但却有一定的现实基础,并不像精神分裂症患者妄想那么荒谬、离奇和易于泛化。典型病例常缺乏其他精神病性改变,但部分患者可间断出现情绪症状幻觉,但这些情绪症状幻觉通常只存在于与妄想信念相关的时期,且历时短暂、不突出,患者的一般功能受损通常不明显。

5.2 评估

由于妄想性障碍患者常缺乏自知力,在进行评估时应注意以下几点:

①当讨论触及患者妄想症状时,检查者应保持理解的态度和对患者所关心事物的兴趣和耐心,这样可以减轻患者的不信任和回避,以便于进一步揭示妄想的内容;

需要评估患者妄想内容涉及的对象可能造成的危险和愤怒程度,并制订相应的防范计划;

③除精神科常规的症状评估外,对妄想性障碍评估需要注意收集相关阴性依据,以排除其他可能的精神障碍。

6 妄想性障碍的诊断

妄想性障碍是以一种或一组相关妄想为特点,病程持续至少 3个月(通常更长),不伴有抑郁、躁狂或混合发作等情绪症状无精神分裂症的其他特征症状(如持续的幻听思维紊乱、阴性症状),但如果感知障碍(如幻觉)与妄想有关,仍可考虑本诊断。除了与妄想直接相关行为和态度外,其他言语和行为通常不受影响。这些症状不是另一种疾病或疾病的表现,症状不能归因于其他疾病(如脑肿瘤),并且不是由于物质或药物中枢神经系统(如皮质类固醇),以及戒断(如酒精戒断)的作用

妄想是最突出的或唯一的临床特征,妄想必须存在至少三个月,必须明确地为患者的个人观念,而非亚文化观念。

可间断性地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作,但没有心境障碍妄想仍持续存在。

不应存在脑疾病的证据;没有或偶然才有听幻觉无精神分裂症性症状(被控制妄想思维被广播等)的病史。

包含:

偏执狂

偏执性精神病

偏执状态

妄想痴呆晚发性)

关系妄想

不含:

偏执型人格障碍

心因性偏执性精神病

偏执反应

偏执型精神分裂症

7 鉴别诊断

需与妄想性障碍进行鉴别的常见疾病包括:

1.精神分裂症

精神分裂症的临床症状多以妄想为主,但其内容荒谬、离奇、泛化,且不具有现实性的特点,常伴有幻觉,晚期常有精神衰退

2.偏执型人格障碍

以猜疑和偏执为主要特征,但其并未达到妄想的程度,开始于童年、少年或成年早期。

3.中毒躯体疾病所致精神障碍

患者可出现偏执,但均为继发于中毒或躯体疾病之后,详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。

4.心因性妄想症

因剧烈或长期不良的社会心理因素所致,妄想的内容与不良的社会心理因素密切相关,具有现实性和易暴露的特点。在不良的社会心理因素消除后,症状可很快消失。

8 妄想性障碍的治疗

由于妄想性障碍患者常不主动就医,依从性比较差。因此,在治疗方面,应以提高患者的疾病自知力、促进患者接受系统治疗为首要原则,对于能够配合治疗的患者,可按照相应的药物或(和)心理治疗规范进行系统的治疗(如使用抗精神病药物对症减轻或者消除妄想性障碍患者妄想;对伴有焦虑、抑郁等情绪症状患者,可酌情使用抗焦虑抗抑郁药物;对服药依从性较差的患者,则可以考虑使用长效抗精神病药制剂进行对症治疗,具体用药剂量和疗程,需根据患者病情及疗效反应而定),而对于有敌意、攻击、自杀隐患等风险患者,则应酌情进行适当的监管和住院治疗。

妄想性障碍心理治疗疗效欠佳。

治疗一般与精神分裂症的治疗相同:

精神分裂症的治疗分为急性期治疗(8~10周)、巩固期(4~6月)治疗和维持期(2~5年以上)治疗[3]。开始治疗前需详细询问病史,进行体格神经系统精神检查,同时进行各项实验室检查,包括血常规、尿常规、肝肾功能血糖、血脂等。

8.1 抗精神病药

目前抗精神病药物分为第一代和第二代抗精神病药物。

常用抗精神病药物、主要不良反应有效剂量范围(小剂量起始)表

分类及药名

过度镇静

体位

低血压

胆碱

作用

锥体外系

症状

剂量范围(mg/d)

第一代抗精神病药

氯丙嗪

25~600

奋乃静

4~40

氟哌啶醇

2~20

舒必利

200~1200

癸氟奋乃静

12.5~50mg/2~3周

五氟利多

20~120mg/周

第二代抗精神病药

氯氮平

25~600

利培酮

1~6

喹硫平

150~750

阿立哌唑

5~30

(1)第一代抗精神病药物的局限性:①不能改善认知功能,如药物不能改善执行功能工作记忆、语言与视觉运动、精细运动功能,虽然能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱作用可能会使记忆恶化。②对阴性症状作用微小。③约有30%的患者阳性症状不能有效缓解。④引发锥体外系迟发性运动障碍的比例高,常导致患者用药的依从性不佳。还可能引起其他严重的副作用。⑤药物患者工作能力的改善作用较小。过度镇静也可影响工作能力生活质量

(2)第二代抗精神病药物的局限性:可出现以下不良反应,①锥体外系症状:第二代抗精神病药物比第一代要少而轻,发生剂量密切相关;②高泌乳素血症;③心电图QTc间期延长;④体重增加及糖脂代谢异常等。

8.2 不良反应和处理

(1)过度镇静:多见于治疗开始或增加剂量时。处理:将每日剂量的大部分在睡前服用,严重者应该减量,并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业等危险活动

(2)体位低血压:多见于低效价药物、快速加量或剂量偏大时。处理:平卧或头低脚高体位监测血压,必要时减量或换药,对症处理。

(3)锥体外系症状:包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能迟发性运动障碍等。处理:①可以合并抗胆碱能药物或β受体拮抗剂;②缓慢滴定,适当降低药物剂量或者换药

(4)高泌乳素血症:可引起闭经、泌乳、性功能改变和骨质疏松等。处理:减量或换用不引起高泌乳素血症药物,也可以加用某些中药治疗。

(5)体重增加:长期抗精神病药物治疗可引起体重增加、高血压、高血糖、高血脂。处理:减量或换用不引起体重增加的药物,建议健康生活方式,如控制饮食、增加运动等。

(6)心血系统毒性:包括体位低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变(可逆性非特异性ST-T波改变,T波平坦或倒置和Q-T间期延长)等。处理:监测生命体征及心电图,对症处理,必要时换药

(7)恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS):多见于药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病、紧张症患者酒精依赖患者等。严重者死亡率较高。处理:立即停药,进行支持治疗与对症治疗

(8)血液系统改变:抗精神病药物可以诱发白细胞减少或粒细胞缺乏症氯氮平多见。处理:密切监测白细胞对症治疗或必要时换药

8.3 用药原则

1.以单一用药为原则。

2.从低剂量开始,然后逐渐加到有效推荐剂量。若治疗不足4~6周,除非出现明显的难以耐受的药物副作用锥体外系副反应等,否则不应换用不同类型的抗精神病药物。

3.氯丙嗪奋乃静氟哌啶醇是第一代抗精神病药,对核心的阴性症状作用微小,药物不良反应较大。

4.目前对于首发患者,如果条件允许应尽量选用第二代抗精神病药治疗。

8.4 患者仍不能配合的处理

1.由于这些患者意识清晰,妄想不荒谬,某些内容接近现实,患者自知力,难以建立良好的医患关系,难以接受治疗,必要时经监护人同意可强制治疗。

2.如果患者仍不能配合治疗,可借某些躯体症状为缺口,打开局面,进行抗精神病药物治疗。

3.医师随机应变,落实治疗计划。

9 疾病管理

对于妄想性障碍的疾病管理,目前尚缺乏有效的实践经验。但由于该病病程多呈持续性,甚至有可能终身不愈。因此,仍建议精神卫生专业机构、社区及地方相关职能部门对该类患者,尤其是存在潜在社会安全风险患者实施长病程管理,进行长期甚至终身的随访观察。

10 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:206-207.
  2. ^ [2] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.
  3. ^ [3] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:198-201.

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