1 拼音
wàn guān jíe róng hé shù
2 英文参考
fusion of wrist joint
3 手术名称
腕关节融合术
4 别名
rist arthrodesis；腕关节固定术
5 分类
骨科/痉挛性瘫痪手术/上肢痉挛性瘫痪与畸形的手术治疗/痉挛性瘫痪手部畸形的手术治疗
6 ICD编码
81.2503
7 概述
腕关节融合术用于痉挛性瘫痪手部畸形的治疗。痉挛性脑性瘫痪引起的手部畸形，治疗上较为困难，手术只能解决部分功能。主要以耐心训练痉挛的肌肉、理疗、手法矫正畸形以及智力训练为治疗的基础措施。有人提出对每一个需要进行手部手术的病人，最好能连续观察6个月以上。在这期间内，尽量采用夹板支具矫正畸形，训练功能，在手术前要参照病人年龄、瘫痪和挛缩程度、手部畸形状态，手的肌功能障碍情况、感觉，病人的智力及主观努力，其他关节受累程度，以及病人和家属对手术的态度综合考虑。严格掌握手术适应证，制定合理的手术方案，并向病人及其家属说明手术的主要目的是：①使手能够伸屈恢复握持功能；②矫正手部畸形；③恢复拇指对掌功能，能够拿笔、拿筷子；④改善手的一般功能，避免长期应用夹板或支具。矫正手部痉挛性瘫痪常用的手术方法是：为了改善伸腕功能，可将尺侧腕屈肌腱移位代替桡侧腕长、短伸肌腱，可矫正尺偏及屈腕畸形，多可取得理想效果。为了矫正腕部畸形及不稳定可行腕关节融合术。为了矫正拇内收畸形，可将第1背侧骨间肌从拇指掌骨肌的起部剥离，松解拇收肌腱，将桡侧腕屈肌移位到拇长展肌及拇短伸肌上。亦可行骨栓法将拇指固定于外展对掌位。
手术相关解剖见下图（图3.24.3.3.4-1～3.24.3.3.4-3）。
腕关节包括3排关节，即桡骨与近排腕骨之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与掌骨基底部之间的关节。临床常见的腕关节结核多累及全部关节，融合时也应包括全部3排关节。但如桡骨下端粉碎性骨折、舟状骨折引起的损伤性关节炎等，病变仅累及近端1～2排关节时，只需有限融合该排关节。这样可以保留腕关节的部分活动。术中对不需融合的关节，应注意避免损伤。
8 适应证
1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。
2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。
5.腕关节固定性屈曲畸形影响手指伸屈功能者。
6.腕关节虽无固定性畸形，但关节不稳定，过屈位时手指不能伸，过伸位时手指不能屈曲。因此需将关节融合于适合手指屈伸的功能位。
7.关节由于尺偏或桡偏畸形，引起骨质结构改变的，需行腕关节融合以矫正畸形和稳定关节。
9 禁忌证
除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：
1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。
2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。
3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。
10 术前准备
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。
2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。
3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。
4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。
5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。
6.常规X线拍片检查。
7.要准备植骨来源，多需切取自体髂骨。
11 麻醉
上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。
12 手术步骤
12.1 1.体位
仰卧位，上肢外展、旋前放在手术台旁小桌上。
12.2 2.切口、显露
腕背正中纵切口或s形切口，从桡骨尺缘腕上5cm至第3掌骨基底。切开腕背韧带，将伸拇长肌、伸指总肌腱分向两侧拉开，即可见腕关节囊（见腕关节背侧显露途径）。
12.3 3.切除软骨面
纵行切开桡骨下端的骨膜，并作骨膜下剥离。切除腕关节的关节囊，显露关节组成骨。凿除桡、腕、掌骨的软骨面，彻底清除病灶[图1 ⑴]。腕骨小而多，四周均为关节面，严重结核病人的软骨面掌浮于骨上，比较容易清除。但在损伤性关节炎等疾病，软骨面基本正常，凿除比较费时，可利用相应的圆凿耐心细致地凿尽，以免影响愈合。同时，由于手术野的限制，操作须仔细，防止损伤掌侧的软组织。桡尺下关节应注意保存，如有病变已呈僵硬，应同时做尺骨远端切除术（见尺骨远段切除术），以恢复前臂的旋转功能。
12.4 4.关节外融合
将腕置于功能位（背屈20°～25°、第3掌骨与桡骨在同一轴线上），由专人保持位置。在腕骨和第2～4掌骨基底部的正中线上，用凿凿一宽1.5cm、深0.5cm的骨槽[图1 ⑵]。在桡骨下段取6cm长、与骨槽等宽的骨片，向远端作滑行嵌入移植[图1 ⑶]。关节间隙及承受骨与植骨之间的缝隙，用碎骨片紧密填充。缝合腕背韧带，即可稳定地固定植骨片，最后缝合皮肤。
12.5 5.手术图解
⑴切除掌骨基底部、桡骨腕骨的关节软骨面
⑵在腕掌骨基底部凿槽，从桡骨下段切取骨片
⑶将桡骨片滑行嵌入骨槽植骨，用碎骨填充骨间隙
图1 左侧腕关节融合术
13 术中注意要点
1.术中应将腕骨间纤维组织刮除，作为骨槽，便于植骨融合。
2.注意勿损伤腕部神经血管。
14 术后处理
术后自肘上至掌骨头部作石膏托外固定于屈肘90°、前臂中立位和腕关节背屈20°～25°位。如第1掌骨与腕骨间关节被融合，需将此关节固定在对掌位。2周后拆线，改用前臂筒形石膏固定，直至骨性愈合。