糖尿病酮症酸中毒

糖尿病 疾病 急诊及危重症 糖尿病急性并发症

1 拼音

táng niào bìng tóng zhèng suān zhòng dú

2 英文参考

diabetic ketoacidosis[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis)指糖尿病患者在各种诱因的作用下,胰岛素明显不足,生糖激素不适当升高,造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。系内科常见急症之一。

糖尿病酮症酸中毒糖尿病急性并发症;糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪动员和分解加速,大量脂肪酸肝经氧化产生大量乙酰乙酸β-羟丁酸丙酮,形成大量酮体,超过肝外组织的氧化能力时,血酮体升高称为酮血症,尿酮体排出增多称为酮尿,临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧,便发生代谢性酸中毒[1]

糖尿病酮症酸中毒糖尿病急性并发症,一旦发生,应积极治疗。

4 糖尿病酮症酸中毒的临床表现

糖尿病酮症酸中毒患者可有多尿、烦渴多饮和乏力,随后出现食欲减退、恶心呕吐,常伴头痛嗜睡烦躁、呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展,出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降;至晚期时各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以致昏迷

皮肤潮红,呼吸深快,呼气中可有烂苹果味;严重者出现脱水昏迷

5 糖尿病酮症酸中毒的诊断

诊断的关键在于对昏迷酸中毒、失水、休克患者,均应考虑酮症酸中毒的可能性,尤其对原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量仍多者,应及时作有关化验以争取及早诊断,及时治疗。

5.1 病史及症状

既往有或无糖尿病病史,少数患者以酮症酸中毒糖尿病首发表现。

见于1型糖尿病;有感染应激、饮食不当、中断胰岛素等诱因;出现烦渴多尿,乏力,食欲下降,恶心呕吐,伴头痛嗜睡烦躁症状

5.2 临床表现

糖尿病酮症酸中毒患者可有多尿、烦渴多饮和乏力,随后出现食欲减退、恶心呕吐,常伴头痛嗜睡烦躁、呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展,出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降;至晚期时各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以致昏迷

皮肤潮红,呼吸深快,呼气中可有烂苹果味;严重者出现脱水昏迷

5.3 实验室检查

(1)尿糖尿酮体强阳性,当肾功能严重损害而阈值增高时,尿糖尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。血酮体升高,多在4.8mmol/L (50mg/dl)以上。

(2)血糖多数为16.7~33.3mmol/L (300~600mg/dl),有时可达55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。

(3) CO2结合力降低,PaCO2降低,pH<7.35。

5.4 鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒应与脑出血中毒糖尿病昏迷相鉴别

注意糖尿病其他并发症相鉴别。

患者出现意识障碍时,应与导致意识障碍的其他疾病进行鉴别,如脑血管病变等相鉴别。

6 糖尿病酮症酸中毒的治疗方法

糖尿病酮症酸中毒糖尿病急性并发症,一旦发生,应积极治疗。

6.1 立刻补液

输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠,补液总量可按原体重的10%估计。一般在最初2小时可补液1000~2000ml,前4~6小时输入补液总量的1/3,以后逐渐减慢补液量,不宜太快太多,以免脑水肿肺水肿发生。补液时最好用心电图监护。

血糖降至13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖液。

6.2 胰岛素治疗

剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖<250mg/dl,可改用5%葡萄糖溶液胰岛素注射,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。有休克和(或)严重酸中毒和(或)昏迷的重症患者应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20U胰岛素

酮体消失前胰岛素用量为4~6U/h,使血糖每小时下降3.9~5.6mmol/L;酮体消失后胰岛素用量为2~3U/h,使血糖维持于13.9mmol/L,以免低血糖脑水肿

6.3 纠正电解质酸碱平衡失调

血液的pH低至7.0~7.1时,有抑制呼吸和中枢神经的可能,也可发生心律失常,应给予相应治疗,用5%碳酸氢钠溶液84ml加注射用水至300ml配制成1.4%的等渗溶液滴注,一般仅给1~2次,并进一步监测观察,必要时追加。糖尿病酮症酸中毒时可掩盖低血钾,因此在治疗过程中应注意早期补钾。需定时监测血钾水平,最好用心电图监护,结合尿量,调整补钾量和速度:治疗前血钾低于正常,立即开始补钾,最初2~4小时通过静脉输液每小时补钾13~20mmol/L(相当于氯化钾1.0~1.5g)。血钾正常,尿量大于40ml/h,也立即开始补钾;血钾正常、尿量小于30ml/h,暂缓补钾,待尿量增加后开始补钾;血钾高于正常,暂缓补钾。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

钾要在4~6天补足。一般不积极补碱,当PH<7.1,CO2CP<8.984mmol/L时才补碱,可用5%NaHCO3液,0.5ml/Kg,使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L.。

6.4 处理诱发病和防治并发症

处理诱发病和防治并发症。

脑水肿,心律紊乱,心衰,消化道出血等并发症。

6.5 收入病房

生命体症平稳立即收入病房

6.6 注意事项

1.补液速度。如治疗前已有低血压休克,快速输液不能有效升高血压,应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者,应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。

2.休克、严重感染心力衰竭心律失常肾衰竭是导致死亡的主要原因,注意防治。

3.治疗过程中应定时监测血糖,防止低血糖发生

7 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:12-13.

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