1 拼音
shuāng cè gān dǎn guǎn kōng cháng wěn hé shù
2 英文参考
bilateral cholangiojejunostomy of the hepatic ducts
3 手术名称
双侧肝胆管空肠吻合术
4 分类
普通外科/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄修复手术/高位肝胆管空肠吻合术
5 ICD编码
51.3707
6 概述
双侧肝胆管空肠吻合术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。 高位肝胆管空肠吻合时，外科医生最感到棘手的是：①高位肝胆管狭窄合并胆汁性肝硬化，门静脉高压症；②肝胆管狭窄较长、狭窄以上的肝管又无明显扩张；③在前次手术用胆道扩张器硬性将肝胆管狭窄扩开，致肝胆管狭窄多处纵行裂开，或放置的T形管支撑时间不够长，造成肝胆管内充满肉芽组织，无正常的胆管黏膜；④胆肠吻合术后继发的硬化性胆管炎。
7 适应症
双侧肝胆管空肠吻合术适用于：
1.左、右肝管开口部狭窄，狭窄以上肝内胆管明显扩张。
2.左右肝管狭窄较长，狭窄以上肝内胆管明显扩张，且无明显肝叶萎缩。
3.左右肝管轻度狭窄合并肝内胆管多发性结石。
4.左右肝管及其二级肝管开口处狭窄。
8 术前准备
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
2.检查肝、心、肾功能，必要时做胃肠道钡餐或纤维胃镜。
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫；必要时行肝胆道γ照相；然后经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道系统X线影像，以明确肝胆管狭窄部位和结石分布。
4.给抗生素以预防和控制肺部或胆道感染。
5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K，并测定凝血酶原时原时间。
6.有肠道蛔虫病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人营养状况，酌情给予支持治疗。
9 麻醉和体位
一般采用全身麻醉，尤其再次胆道手术。手术体位平卧位。
10 手术步骤
1.沿胆总管前壁向上分离，显露肝总管及左、右肝管汇合部，纵行切开胆总管及肝总管。
2.探查左、右肝管开口及其狭窄，沿左、右肝管前壁向上分离，剪开左右肝管狭窄。通常左肝管长度为1.40±0.75cm、右肝管0.84±0.56cm（图1.11.7.2.5-1）。
3.左右肝管狭窄较长，右肝管狭窄的充分切开常需行肝门部局部肝切除，以显露右肝管（图1.11.7.2.5-2）。
4.左右肝管切开，肝胆管整形缝合（图1.11.7.2.5-3）。
5.肝方叶切除及左右肝管狭窄切开：适应于左右肝管口狭窄伴肝方叶肿大；右肝管及其Ⅱ级肝管口和左肝管狭窄。切断肝圆韧带及镰状韧带，将肝脏向下牵拉。阻断肝门，术者左手示指置于肝门部保护左右肝管及门静脉。左侧切线：沿镰状韧带右侧0.5～1.0cm处切开肝包膜，在脏面切开肝方叶与左肝外叶之间的桥状组织，于左矢状沟右侧切开肝包膜，钝性分离肝组织，可见在门静脉囊部、矢部和角部分支（图1.11.7.2.5-4），并将其切断、结扎，显露左肝管横部。右侧切线：经胆囊窝和肝左右叶分界切开肝包膜并延伸至膈面，相当于肝门部左右肝管汇合平面，钝性分离肝组织，可见肝中静脉左下属支，分别切断、结扎，显露右肝管。解除肝门阻断，肝断面的血管及小胆管逐一缝合结扎。
6.沿胆总管切口切开肝总管及左右肝管，必要时亦可切开Ⅱ级肝管，并做肝胆管整形缝合，然后行肝胆管空肠吻合（图1.11.7.2.5-5）。胆肠吻合完毕，再次检查肝断面有无出血和胆汁漏。充分清洗肝断面，将大网膜从中央部分开，其中一半覆盖在肝断面上，周边用细针线间断缝合固定。放置引流与T形管，通过腹壁戳口引出。
11 术中注意要点
1.肝方叶切除，结扎或缝扎肝断面上的血管，肝门阻断如果一次不能完成，可分2次完成。
2.充分切开胆管狭窄，切开相当于狭窄以上胆管约2cm长，达到将狭窄环和扩张的胆管充分敞开，并取狭窄处瘢痕组织做冷冻切片检查，以除外癌变。
3.对重度胆管狭窄不要强行扩张，否则会造成更难以处理的胆管再狭窄；应力求做狭窄切开，如确有困难可用带气囊T形管或U形管做定期扩张。
4.右肝动脉变异。右肝动脉有时从肝总管前横过，肝总管狭窄切开时，需将右肝动脉游离、胆总管下端横断，将右肝动脉复位于肝总管后方；如果右肝动脉与肝总管粘连很紧不易分离时，也可将右肝动脉结扎、切断。
12 术后处理
双侧肝胆管空肠吻合术术后做如下处理：
1.保持各引流管通畅，肝叶切除、胆肠吻合术后膈下感染发病率高，证实确无膈下感染后方可拔除膈下的引流。
2.持续胃肠减压至肠蠕动恢复，肛门排气。
3.选用有效抗生素。
4.保持引流管通畅，48～72h或更长时间视引流物多少逐渐拔除引流。
5.若无溃疡病等禁忌证，1周后开始服用泼尼松，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。
6. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6周经T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。
7.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或生理盐水等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi括约肌切开排除结石。
8.继续服用利胆药物如舒胆通、去氢胆酸等。
9.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。
13 并发症
13.1 1.膈下感染
在肝叶切除、胆肠吻合术后较常见。我们分析肝胆管结石、狭窄手术220例，膈下感染15例（6.8%）；而在左肝外叶切除、胆肠吻合发生膈下感染9例（20.9%）。其原因：①肝断面肝组织大块缝扎，致缺血坏死脱落，甚至形成胆汁漏，均有利于细菌生长、繁殖；②肝胆管狭窄胆管内胆汁常含有大量细菌，肝叶切除时常造成污染，而胆肠吻合又增加了污染机会；③腹壁引流切口过小或距手术野过远或引流拔除过早；④肝断面出血、膈下积血；⑤肝断面、手术野清洗不充分。
13.2 2.残余结石
肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管结构复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床经验，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.3 3.胆道出血
胆肠吻合术后发生胆道出血多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性血肿，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性动脉瘤并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。
13.4 4.胆道感染
吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。
13.5 5.胆汁漏
由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。