室间隔穿孔修补术

目录

1 手术名称

室间隔破裂修补术

2 别名

心室间隔缺损修补术;室间隔穿孔修补术;repair of ventricular septal perforation

3 分类

心血管外科/心脏创伤手术/非穿透性心脏伤的手术治疗/心室间隔破裂的手术治疗

4 ICD编码

35.7001

5 概述

在闭合性胸部创伤中,心室间隔破裂比较少见,但诊断比较容易。Parmly在546例闭合性心脏伤尸检中,发现30例室间隔破裂,同时多合并有其他心脏伤,仅5例为单纯性室间隔破裂。室间隔破裂一般认为是在心脏舒张晚期或等容收缩期,在心腔充盈状态突然遭受强烈外力挤压所引起。可于伤后立即发生,但也可在心肌挫伤的基础上,因局部间隔心肌梗死和穿破而延迟出现。破裂部位常位于近心尖的肌肉间隔上,常为单个破口,传导束也可受累。随着室间隔穿孔的出现,立即于胸骨左缘第3~4肋间可听到粗糙吹风性收缩期杂音和扪及细震颤。小的穿孔可无明显症状,较大的破口可出现急性心功能不全,并迅速导致死亡。心导管,特别二维超声心动图和彩色多普勒检查,可明确诊断,并可和二尖瓣损伤相鉴别。室间隔的解剖结构见下图(图6.1.1.3.1-0-1)。

6 适应症

室间隔破裂修补术适用于:

手术适应证的选择主要取决于分流量大小和临床征象。

1.分流量小,伤员无症状或症状不明显,可以用药物控制者,应观察3~6个月,在这期间,小的室间隔穿孔有的尚能自行闭合。观察6个月室间隔缺损尚不闭合,则应进行手术治疗。

2.在用药期间伤员仍呈现充血性心力衰竭或进行性心力衰竭,则必须及早进行手术。

3.室间隔破裂修复手术的最好时机是在伤后2~3个月,这时创伤反应已经消失,破口边缘有瘢痕形成,手术比较安全而方便。

7 术前准备

心室间隔破裂往往是由于严重胸部闭合伤所造成,急性期不仅手术难度大,且会明显增加手术危险性和病死率。创伤后立即手术者因常伴心肌挫伤和有其他合并伤存在,术前必须全面检查,并对合并伤进行合理处理。早期出现急性或进行性心力衰竭病例,要加强强心利尿治疗,有低心排出量或心源性休克者,术前尚应静脉滴注多巴胺类正性肌力药物,以维持血压和保证冠状动脉灌流。

8 麻醉和体位

全麻、仰卧位。手术在低温体外循环心脏停搏下进行。

9 手术步骤

1.大多数室间隔破裂伴有心室壁的挫伤,而且破口大多数都位于近心尖的心室间隔肌部,所以修复时还必须注意室壁挫伤的心肌情况。

2.先于左室面探查室间隔破裂部位,并判定心肌挫伤范围及其程度(图6.1.1.3.1-1)。

3.应用带小垫片的双针无创缝线,穿过有生机的室间隔缺损边缘组织做间断褥式缝合,由右室面进针,先缝合室间隔缺损和补片的后缘,补片缝合并结扎于左室面(图6.1.1.3.1-2)。

4.用带小垫片的间断褥式缝线于冠状动脉前降支右侧,经右室壁并穿过室间隔缺损补片前缘,再穿过左室切口左缘,结扎后,室间隔缺损和左室切口即完全闭合(图6.1.1.3.1-3)。

5.彻底止血、冲洗心包腔、心脏复搏后、停止体外循环和关胸,术后按一般心脏直视手术常规处理。

10 术中注意要点

1.伤后需要立即进行修复手术的,常常由于心肌挫伤或合并伤的存在,增加了手术复杂性和危险性,术中必须注意检查有无合并伤存在,给予及时处理,以防漏诊造成危害。

2.切口宜选在左室挫伤区,注意不要损伤冠状动脉,切口不宜过大,以避免影响左室功能。

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