1 拼音
shí èr zhǐ cháng rǔ tóu bù zhǒng liú jú bù qiē chú shù
2 英文参考
local resection of the duodenal papllia
3 手术名称
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术
4 别名
十二指肠乳头部局部肿瘤切除术
5 分类
普通外科/胰腺手术/十二指肠肿瘤手术
6 ICD编码
45.3101
7 概述
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术用于十二指肠肿瘤的手术治疗。 对十二指肠乳头部肿瘤传统的手术是行胰十二指肠根治术（Whipple手术）。对病情（黄疸）严重，年龄高或全身情况难以耐受此类大手术的病人，则做胆肠吻合术，解除胆道梗阻，文献中亦有报道采用肿瘤局部切除术治疗十二指肠乳头部肿瘤，但因各种原因，未能推广。
过去认为十二指肠乳头部良性肿瘤发病率很低，这可能是由于肿瘤在良性阶段很少出现症状，往往得不到诊断，在转变为恶性肿瘤后生长较为迅速，易出现胆总管的梗阻，才可能得到诊断，从胃和大肠的腺瘤可以发展为腺癌的现象来分析，不少十二指肠乳头部的癌，亦可能是由良性腺瘤转化而来。
由于现代检诊手段的发展，尤其是B型超声检查可以较早地测出胆总管的扩张甚至有可能在临床上未出现黄疸前，就测得胆总管的扩张，纤维十二指肠镜可以直视观察十二指肠乳头部的病变，并可行活组织检查，弄清病变的性质。因此，有可能发现更多的十二指肠乳头部的良性肿瘤和较早地发现十二指肠乳头部的癌。所有良性肿瘤和部分较早的癌，均可采用十二指肠乳头部局部切除术来解决。此手术创伤小，能切除原发肿瘤，解除胆管和胰管的梗阻，安全有效，并发症少，但手术不能清除转移之淋巴结，根治性受到一定的限制，目前各家对此手术所持态度不一。
1.近年来，此项手术已在国内多家医院内逐渐展开，并取得较为满意的结果。开展此手术的医师体会到此手术方法简单，技术难度小，对病人损伤少，手术并发症很少，无手术死亡，而其5年生存率并不比做根治术的低。已有不少医院写了文章报道。5年生存率有高达接近50%的。因此建议有条件的单位可以开展此手术。
2.图1.12.8.1-9改进的缝合方法是将间断缝合改为连续毯边式缝合，若有条件可用一双针的可吸收线，由12点处开始缝合，一针顺时针，另一针逆时针连续缝，每缝合2或3针，加一针间断缝合。连续缝合可防止缝合缘的出血，使缝合过程中，术野基本无血，清晰。加间断缝合可避免连续缝线拉紧时使吻合口有环状缩窄的趋势。
3.术后随访时，可用钡餐检查，常可见钡剂进入胆道，但由于吻合口较大，钡剂都能很快排出，所以不会发生逆行胆道感染（图1.12.8.1-1～1.12.8.1-3）。
8 适应症
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术适用于：
1.十二指肠乳头部，包括胆总管末端的良性肿瘤。
2.十二指肠乳头部，包括胆总管末端的癌。
3.高龄或周身情况不允许做胰十二指根治术的十二指肠乳头部的癌。
9 禁忌症
1.十二指肠乳头部癌已较晚期，已侵犯十二指肠壁或胰头组织，局部已不能切尽原发肿瘤者。
2.胰头癌或高部位的胆总管癌，不属本手术治疗的范围。
10 术前准备
1.术前应做B型超声探测及纤维十二指肠镜检和活组织病理检查，对病变的部位及性质有明确的判断。
2.除一般的周身检查外，重点对肝、肾功能有较准确的评估。
3.补充维生素K11，使凝血酶原活动度能达到正常范围。
4.若无胆道感染不必提前用抗生素，可在手术日早晨投给抗生素。
5.手术日早晨放置鼻胃管。
11 麻醉和体位
此手术涉及的范围较小，采用硬膜外麻醉可满足手术要求，体位无特殊要求，多取平卧位。
12 手术步骤
1.切口 右上腹肋缘下斜切口，外侧达腋前线，内侧可略过中线。此切口的优点是暴露好，虽然需切断腹壁各肌群，但术后很少出现切口裂开，此切口下无小肠，故很少出现术后粘连性肠梗阻等并发症，远较用直切口为优越（图1.12.8.1-4）。
2.先做全面探查，了解肝脏有无转移结节，沿肝十二指肠韧带有无肿大之淋巴结，触摸十二指肠乳头部的大小及范围。
3.在十二指肠外侧做一Kocher切口，切开后腹膜，游离十二指肠降段，可进一步将十二指肠降段及胰头置于拇指和其他四指间触摸肿瘤的大小及范围（图1.12.8.1-5）。
4.解剖游离胆总管，在胆囊管进入胆总管之下方，尽量靠近十二指肠上缘处，在胆总管前壁正中缝两针牵引线，在其间切开胆总管约1cm，用金属尿道探子插入胆总管的切口，向下探到十二指肠乳头的开口处（图1.12.8.1-6）。
5.在十二指肠乳头相对的十二指肠前外侧壁处，做一纵切口，切开十二指肠壁，暴露十二指肠乳头部肿瘤的全貌（图1.12.8.1-7）。
6.在距肿瘤上缘1.5～2.0cm的十二指肠壁处切开十二指肠及胆总管下端的前壁，切开后即可见到探子。将切开的十二指肠壁的近端切缘与切开的胆总管前壁的近侧缘用3-0的可吸收合成线做间断缝合（图1.12.8.1-8），将十二指肠切缘的远侧与胆总管切缘亦做间断缝合，做牵拉肿瘤用。
7.分别向内外，环绕肿瘤基部上1.5～2.0cm处，边切开，边做间断缝合（图1.12.8.1-9A、B）直至将肿瘤全部切除，在切至内下方时，可切断胰管的末端，将胰管与十二指肠壁做数针间断缝合，将胰管与胆总管壁间邻处亦做数针间断缝合（图1.12.8.1-10）。
8.将一T形管在其长臂末段前5～6cm处用一粗针头刺入，将一直径2mm的硅胶管通过针孔放入，直至其远端超过T形管的一短臂7～8cm，将此短臂的一侧V形切除0.5cm，将硅胶管置于切开之缝中（图1.12.8.1-11）。
9.由胆总管前壁之切口放入上述T形管，其向下之短壁连同硅胶管放至超过十二指肠与胆总管的吻合口，将硅胶管插入胰管内，在胰管口用一可吸收线做一固定缝合，另一短臂剪短后向上置放胆总管内（图1.12.8.1-12）。
10.用丝线间断缝合胆总管之切口（图1.12.8.1-13）。
11.用丝线分两层将切开之十二指肠前壁做横行的间断内翻缝合（图1.12.8.1-14，1.12.8.1-15）。吻合前，应将十二指肠降段做充分的游离，以降低十二指肠切口部的张力。
12.将T形管连同硅胶管由腹壁另戳的小口引出体外，并用缝线加以固定（图1.12.8.1-16）。
13.冲洗术野后，在十二指肠外侧及肝下放置烟卷及乳胶引流管各1根或放置双腔负压引流管，由横切口外端或另外切口引出，切口用丝线分层间断缝合（图1.12.8.1-17）。
13 术中注意要点
1.本手术要求将肿瘤局部切尽，先从12点处距肿瘤基部1.5～2.0cm处切开十二指肠壁及胆总管前壁，再向左由12点到9点到6点及向右由12点到3点到6点逐步切除的过程中，一定要始终保持距肿瘤基部有一定的距离，保证切缘不残留肿瘤，切下的标本应送病理做冷冻切片，证实切缘无肿瘤。
2.边切边缝时，每步间距离不宜过大，缝合时要注意缝扎住黏膜下层被切断的血管，必要时做“8”字缝合，尽可能在清晰无血的情况下准确缝合，防止术后出血，并保证吻合口能正常愈合。
3.切开之十二指肠前壁缝合第一层时应充分内翻，以防吻合口发生漏。
14 术后处理
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术术后做如下处理：
1.T形管及放入胰管内之硅胶管要固定牢靠，分别接于无菌引流袋内，要保持引流通畅，准确记录引流液的量，此两管一般在术后3周左右、体温正常、黄疸基本消退后一并拔除。
2.腹腔内的烟卷引流在术后48h拔除，乳胶管应放到1周后（进食后3～4d）再拔除。
3.正常情况下黄疸可在术后2～3周内消退，在此期间应给予保护肝脏和促进黄疸消退的药物治疗。
4.此类手术，术后出现应激性溃疡的机会较大，故需用H2受体阻滞剂西咪替丁或雷尼替丁，预防其发生。
5.抗生素的应用宜简单，时间尽量短。
15 并发症
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术损伤小，安全性大，很少出现并发症，胆总管十二指肠壁的吻合口止血不良时，可能发生术后少量出血，可采用一般的止血剂控制，必要时可在纤维十二指肠镜直视下电灼或喷止血剂止血。十二指肠前壁切口的缝合，一般不应发生漏，在病人营养情况差，低蛋白血症时，术后应适当延长胃肠减压时间，推迟进食时间，并给静脉营养治疗，以防吻合口愈合不良而发生漏。
笔者有6例此类手术的经验，2例良性，4例恶性，术后均顺利恢复，无并发症，4例恶性的已随诊4～6年，均存活，且无逆行性胆道感染等并发症。