舌下腺囊肿临床路径(2016年版)

目录

1 拼音

shé xià xiàn náng zhǒng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《舌下腺囊肿临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

舌下腺囊肿临床路径(2016年版)

4.1 一、舌下腺囊肿临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为舌下腺囊肿(ICD-10:K11.604)

行舌下腺摘除术(ICD-9-CM-3:26.2)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华口腔医学会编著,人民卫生出版社)

1.单纯型舌下腺囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区,囊肿呈浅蓝色,扪之柔软有波动感。

2.口外型舌下腺囊肿表现为下颌下区囊性肿物,口底囊肿不明显,触诊柔软,与皮肤无粘连,不可压缩。

3.哑铃型舌下腺囊肿在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。

4.穿刺检查有蛋清样清亮粘液。

4.1.3 (三)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:K11.604舌下腺囊肿疾病编码。

2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理,不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.4 (四)标准住院日为4-5天。

4.1.5 (五)住院期间的检查项目,2 天。

1.必须检查的项目:

(1)血常规、尿常规、便常规、血型;

(2)凝血功能;

(3)血生化;

(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(5)胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择:

(1)诊断有疑问时可行穿刺检查;

(2)口外型舌下腺囊肿可做B超或CT检查。

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《临床技术操作规范-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)

选择舌下腺摘除术,其适应证为:

1.舌下腺囊肿,包括单纯性、口外型和哑铃型;

2.患者无手术禁忌证。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。

2.抗菌药物优先选择非限制级药物,术前0.5~1小时内给药,或麻醉开始时给药。

4.1.8 (八)手术日为入院第3天。

1.麻醉方式:全麻或局麻。

2. 术中用药:除麻醉用药外无特殊用药。

4.1.9 (九)术后住院恢复1-2天。

术后用药:优先选择非限制级药物,预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时

4.1.10 (十)出院标准。

1.生命体征平稳。

2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现,无新鲜渗血。

3.无需要住院治疗的并发症发生。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.继发感染的舌下腺囊肿不进入该路径。

2.口外型舌下腺囊肿除摘除舌下腺外,还需将囊腔内的囊液吸净,并配合下颌下区加压包扎治疗。

4.2 二、舌下腺囊肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为舌下腺囊肿(ICD-10:K11.604);

行舌下腺摘除术(ICD-9-CM-3:26.2)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:4~5天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天(手术日)

□    询问病史及体格检查;

□    完成病历书写;

□    开术前化验单、影像学检查单、心电图检查单;

□    向患者家属交待诊疗过程和住院事项。

□    上级医师查房,明确手术方案;

□    完成术前准备与术前评估;

□    完成必要的相关科室会诊;

□    完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写;

□    向患者及家属交待围手术期注意事项,签署手术知情同意书;

□    签署麻醉同意书;

□    签署自费项目协议书。

□    检查备术情况;

□    手术;

□    全麻患者术后复苏室复苏(必要时);

□    术后回病房观察治疗;

□    完成手术记录及术后病程记录;

□    向患者及家属交代病情及术后注意事项。

长期医嘱:

□    三级护理;

□    普食;

□    既往基础用药(必要时调整用药)。

临时医嘱:

□    血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;

□    胸片、心电图;

□   B超或CT。

术前医嘱:

□    明日全(或局)麻下

行“舌下腺摘除术”;

□    术前6小时禁食水;

□    术前肠道准备;

□    抗菌药物术前0.5-1小时;

□    清洁口腔。

长期医嘱:

□    一级护理;

□    术后6小时流食。

临时医嘱:

□    心电监护、吸氧;

□    补液;

□    非限制级抗菌药物。

主要

护理

工作

□    介绍病房环境、设施及设备;

□    入院护理评估;

□    执行入院后医嘱;

□    指导进行心电图、影像学检查等。

□    晨起静脉取血;

□    卫生知识及手术知识宣教;

□    嘱禁食、水时间;

□    药敏试验;

□    术前肠道准备;

□    术前手术区域皮肤准备。

□    术前更衣、遵医嘱给药;

□  观察术后病情变化;

□  观察创口出血情况;

□  观察术后进食情况并给予指导;

□  术后心理与生活护理。

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第4天

(术后第1天)

住院第5天

(术后第2天,出院日)


□    上级医师查房,注意病情变化;

□    完成常规病历书写;

□    观察生命体征;

□  观察有无并发症发生并及时处理;

□  下颌下区加压包扎(口外型);

□  酌情补液及预防性使用抗菌药物。

□  上级医师查房;

□  通知患者出院;

□  完成病历书写;

□  向患者及家属交待出院注意事项。


长期医嘱:

□    二级护理;

□    半流食;

□    雾化吸入;

临时医嘱:

□    撤除引流;

□    加压包扎(口外型);

□    非限制级抗菌药物;

□    酌情补液。

长期医嘱:

□    三级护理;

□    普食;

出院医嘱:

□    今日出院;

□    酌情口服抗菌药;

□    加压包扎至术后1周(口外型);

□    非可吸收线缝合切口者术后7日拆线;

□    术后5-7天普食

□    随诊。


主要

护理

工作

□  观察病情变化及饮食情况;

□  心理与生活护理。

□  指导办理出院手续;

□  指导复查时间及注意事项。


病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.


护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

舌下腺囊肿临床路径.doc

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