1 拼音
shè qū huò dé xìng fèi yán lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )
2 基本信息
《社区获得性肺炎临床路径（2016年县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
社区获得性肺炎临床路径（2016年县级医院版）
4.1 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10：J15.901）。
4.1.2 （二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年和2016年）
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<>9/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
4.1.3 （三）肺炎严重程度评估
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。可选择的评价标准包括CURB-65评分标准或《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年和2016年）推荐标准。
1.CURB-65评分标准：包括（1）意识改变（Confusion，C）。（2）血尿素氮>7mmol／L（Urea，U）。（3）呼吸频率≥30次／分（Respiratory rate，R）。（4）动脉收缩压（Blood pressure，B） <><60mmhg。（5）年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。O-1分患者归为低危组。2分患者归为中危组。3-5分患者归为高危组。
2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：（1）意识障碍。（2）呼吸频率≥30次/min。（3）Pa02<60mmhg，pa02 i02=""><>机械通气治疗。（4）动脉收缩压<>脓毒性休克。（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。（7）少尿：尿量<20ml><80ml>急性肾功能衰竭需要透析治疗。
4.1.4 （四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.5 （五）住院期间的检查项目。
1.建议必须检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）。
（3）胸部正侧位片、心电图。
（4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）。
2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析、胸部CT、D-二聚体、B超、支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。
4.1.6 （六）治疗方案与药物选择。
1.评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
（1）轻、中度肺炎患者：
①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用静脉注射大环内酯类。
②静脉注射呼吸喹诺酮类。
（2）重症肺炎患者：
当无铜绿假单胞菌感染危险因素时
①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。
当有铜绿假单胞菌感染危险因素时
①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。
②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类。
③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。
4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。
4.1.7 （七）出院标准。
1.症状好转，体温正常超过72小时。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
4.1.8 （八）变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
3. 病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。
4.1.9 （九）标准住院日：
病情复杂多变，7-21天。
4.2 二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10：J15.901）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天
时间 | 住院第1-3天 | 住院期间 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 □ 开化验单，完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 对症支持治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、 □ 病原学检查及药敏 □ 胸正侧位片、心电图 □ 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体、感染性疾病筛查（必要时） □ 对症处理 | 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 对症支持治疗 □ 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血常规 □ 复查胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 □ 复查病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） |
护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血，用药指导 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 | □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 出院前1-3天 | 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 | □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 对症治疗 □ 根据病情调整 临时医嘱： □ 复查血常规、胸片（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 | □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
社区获得性肺炎临床路径（县级医院版）.docx