1 拼音
shèn shàng xiàn pí zhì xiàn liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of adrenocortical adenoma
3 手术名称
肾上腺皮质腺瘤切除术
4 别名
肾上腺皮质腺腺瘤切除术；肾上腺皮质腺瘤摘除术；resection of adrenal cortical adenoma
5 分类
泌尿外科/肾上腺手术/功能性肾上腺皮质肿瘤及增殖的手术治疗
6 ICD编码
07.2101
7 概述
肾上腺皮质腺瘤病变不论为肿瘤或增殖所引起，其主要表现皆为以皮质醇为主的激素产生过盛而致的全身性改变。如为肿瘤，病程短而发展快，症状与体征表现典型；如为双侧增生所引起，则病程较长而发展慢。而由垂体瘤或异位促皮素瘤（ectopic ACTH tumor）所致的肾上腺皮质增生，其临床特征则与上述两类在某些方面又有所差异。自1932年Cushing第1次报道本病后，在最初的20年间共诊治10例，认为罕见。但实际上本症并非少见，随着认识的提高及检诊手段的完善与精确，在我国的病例数急剧增加。按病因分析，以垂体依赖性皮质醇症及病因未能肯定的双侧增生约占65%，肾上腺皮质腺瘤或癌约占20%，异位促皮素瘤约占15%。第1类多需肾上腺手术治疗；第2类只能施行肾上腺手术；而第3类则属于各自发病靶器官的手术范围，如纵隔、盆腔各器官，对继发性的皮质增生待原发病切除后即自行消退，勿需肾上腺手术处理。
腺瘤多在成人中发病，也见于少数的女孩，为孤立有完整包膜的实质性瘤，大小不等，重量多在50g以下。双侧多发性微型腺瘤只见于偶发病人，皮质布满大小不等的增殖型结节。直径0.2～3.5cm，使双侧肾上腺体积明显增大，有重达90g者，病变似介于腺瘤与增殖之间。手术切除双侧肾上腺后的治疗效果满意，与腺瘤的疗效相同（图7.1.1.1-1，7.1.1.1-2）。
8 适应症
肾上腺皮质腺瘤切除术适用于：
肾上腺功能性肿瘤引起的Cushing综合征占10%～30%，平均在20%左右，其中以腺瘤为主，女性多发，女∶男为4～5∶1。手术适应证有赖于肾上腺瘤的定性诊断及定位诊断。
1.经各种影像诊断及放射性核素扫描包括131碘十九胆固醇（131I-19-Iodocholesterol）扫描所显示的＞2cm直径的孤立性肿瘤，具有较完整的肿瘤包膜，瘤外围尚可见有正常的肾上腺组织。
2.单侧或双侧肾上腺呈多发性结节性增殖，即所谓微型腺瘤，整个腺体显著增大者。
3.尽管影像诊断及放射性核素扫描并未检诊出肾上腺肿物，但临床症状和体征比较典型，且各项内分泌生化检测均显示皮质醇及其衍生物显著增高，而地塞米松抑制试验及美替拉酮（metyrapone）试验反应均未显示出被抑制的阳性结果。ACTH刺激试验皮质类固醇值无明显升高，垂体及其他器官无异位促皮质素瘤者，皆应首先探查肾上腺。
9 术前准备
由于肾上腺腺瘤长期自主性分泌过量皮质醇，垂体分泌ACTH的功能处于被抑制状态，对侧肾上腺或肿瘤侧肾上腺残存腺体组织也呈代偿性萎缩，为增强手术的耐受性及防止手术切除腺瘤后所发生的急剧性体内皮质醇不足，必须给予较充分的术前准备。
1.术前1～2d给予醋酸可的可的可的松50mg，每日4次。在术中即将切除肿瘤前，由静脉滴注氢化可的松100～200mg，以维持其基础所需量，并以此静注量延续至手术全过程。
2.供给充分热量，或由静脉补充足够的蛋白质。
3.由于体内钠潴留的程度不同，术前一般不需补充晶体液。心脏负荷过重者，可适当给予通透性利尿剂。
4.常规应用抗感染药物。补充多种维生素。
10 麻醉和体位
单侧孤立肿瘤，瘤体较小，定位明确，估计手术较易者，可采用高位硬脊膜外腔阻滞麻醉。一般以选用全身麻醉为宜。体位依采用的切口决定。
11 手术步骤
定位明确的单侧小肿瘤可经同侧背部切口或腰部切口。
定位诊断不肯定，单侧或双侧结节状增殖性微型腺瘤病，可选用上腹部弓形横切口，既可顺利切除单侧瘤，又可探查对侧肾上腺。最适用于一期完成双侧微型腺瘤，还可探查腹主动脉旁及盆腔有无异位促皮素瘤的可能。
经背部切口及腰部切口切除肾上腺，不进入腹腔。经腹切口者，则在进入腹腔后分别探查左、右肾上腺。可沿结肠肝曲或结肠脾曲外侧缘切开后腹膜及肾周筋膜，将结肠翻起牵向下内，游离肾脏上极并将肾脏压向下方，显露出肾上腺。左侧者，亦可在横结肠及胰腺上缘或经结肠系膜直接切开后腹膜而达肾上腺（图7.1.1.1-3，7.1.1.1-4）。
亦可通过切开的肝左叶与胃之间的网膜切口，将胃向下牵拉，将肝左叶拉向上方，即可显露出有病变的左侧肾上腺（图7.1.1.1-5）。
若系腺瘤，则多有完整的包膜，可用钝性或锐性方法将腺瘤从肾上腺组织中剥离出来，亦可用手指插入腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离，注意结扎进出腺瘤的血管（图7.1.1.1-6）。若系增生则应先将肾上腺与左肾上极的粘着分开，再沿肾上腺表面仔细游离肾上腺。游离完毕，即可将腺瘤或增生的腺体切除。
在右侧，则切开胃肝之间的韧带，在十二指肠环的上外侧缘切开后腹膜。将肝右叶、胆囊一并用纱布垫保护好后向上牵拉，胃及十二指肠分别向内侧及下方牵开，即见肾周脂肪，推开清理后，将右肾向下牵引，即可显示出右侧肾上腺及肿瘤，按前法剥离切除之（图7.1.1.1-7）。
12 术后处理
1.术后皮质激素补替治疗所需剂量及时间常依腺瘤分泌激素量的多少及病程的长短而定。术后3～5d内，须维持术前所给予的剂量，即氢化可的松50mg，每日4次，以后即逐渐减量至1/2或1/3量，单侧腺瘤行一侧手术者，根据对侧功能恢复情况，最后完全停止激素补替治疗。一般需持续应用2～4周时间。根据临床症状逐渐改善，血压维持正常且平稳，嗜酸性粒细胞计数恢复正常，尿内17-KS，17-OH值含量及血浆内皮质醇含量趋于正常，此四项指标为完全停止小剂量激素补替治疗的指征。为减轻钠在体内的潴留，地塞米松为较长期维持治疗的药物。
2.如施行双侧手术，术后长期肾上腺皮质功能不恢复，或施行双侧肾上腺全切术者，需终生给予激素补替治疗。
3.如在术后短期内出现皮质危象，可由静脉快速滴入氢化可的松100mg，症状不缓解，可加大注射剂量到200mg或更大。
4.肾上腺手术区如有较活跃且不易完全制止的渗血，最好置一橡皮条引流，以免积液或脓肿形成。一旦发生膈下或肾周围脓肿，应及时引流。
5.常规应用抗生素预防术后感染。
6.膈下的上腹部手术，很易发生肺部并发症，如肺膨胀不全及支气管肺炎等，术后应鼓励深呼吸、咳嗽、蒸气吸入等。
7.食欲未恢复前，应由静脉补充足够的高糖、高蛋白营养。晶体液的补给量则依中心静脉压及24h尿量为指数，不可过量，以防心肺并发症的发生。
8.防止术后腹胀，腹带宜裹紧，以防伤口裂开。切口缝线的拆除应晚于其他种类手术病人。如有感染迹象，应及时做适当处理。