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神经血管背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术

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1 手术名称

神经血管背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术

2 神经血管背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术的别名

吻合神经血管的背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术

3 分类

口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/口腔颌面部肌肉转位和游离移植手术

4 ICD编码

83.7904

5 概述

吻合神经血管背阔肌肌皮瓣游离移植术最早被用来整复颊部皮肤和肌肉的复合性缺损。1988年,Mac Kinnon和Lee Dellon根据胸背神经血管在神经血管门处分叉的解剖特点,将其做成具有共干神经血管蒂的两个肌瓣,同期整复口角下睑区,使这一组织瓣在矫正面瘫方面有了新的用途。目前较流行的是先后进行横跨面部超长神经移植和游离肌肉移植两期法。1989年,王炜等根据胸背神经血管具有较长且恒定的解剖行径,以及它们在肌肉内的分支特点,做成带有超长神经血管蒂的背阔肌瓣,一次完成带血管的横跨面部超长神经移植和游离肌肉移植,一期整复面瘫,也取得了较好的效果。从理论上讲,两期法可以避免在较长的神经再生过程中,肌瓣发生不必要的萎缩,使肌瓣在最短时间内获得神经再支配,但由于再生神经需经两次神经吻合,通过吻合处的再生神经纤维数量和质量均明显降低。而一期法则是减少了一次手术,从总体上缩短了疗程。临床研究证明,由于移植神经和肌肉均得到生理性供血,最早出现肌肉运动的时间平均为4.8个月,不比二期法慢。实际上一期法移植肌的功能恢复率达到93%以上。面部表情肌(图10.7.5.4-1,10.7.5.4-2)。

6 适应

神经血管背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术适用于单侧先天性面瘫、贝尔面瘫或中枢性面瘫的病人。如未做横跨面部超长神经移植,可采用一期法。

1.陈旧性周围性或中枢性单侧面瘫,病程超过1年。

2.先天性单侧面瘫。

3.因创伤或切除肿瘤造成的面部表情肌大量缺失。

4.受区血管健康,管径与供肌血管相当或接近。

5.受区有可供吻合的健康运动神经,包括面患侧面神经中枢侧断端和横跨面部超长神经移植体,后者Tinel征必须阳性

7 禁忌症

1.不能耐受长时间显微外科手术的病人。

2.受区无适当的可供吻合的血管。

8 术前准备

1.用多普勒血流仪测量并描记供、受区血管行径。若在做横跨面部超长神经移植术时,已使用过面患侧的颌外动脉,还应测量舌动脉和甲状腺上动脉以备用。拟采用一期法时,应描记面健侧颌外动脉行径至口角旁。

2.受区口周、面部和耳颞区常规备皮。拟采用一期法时要同时准备双侧。

3.供区的选择多依据肌瓣移植后吻合神经血管的侧别而定。二期法一般做患侧腋下和侧胸部备皮,一期法在健侧备皮。

4.两期法备血300~600ml,一期法备血900~1200ml。

5.留置导尿。

9 麻醉体位

采用全身麻醉

仰卧、垫肩。采用二期法时,头和背部均偏向健侧,一期法则偏向患侧。

10 手术步骤

10.1 1.两期法(第二期手术)

(1)切取背阔肌瓣:参阅背阔肌肌皮瓣游离移植颊重建术。不同点主要有:①由于肌瓣不带皮肤,翻瓣时可直接暴露背阔肌前缘和表面;②为使肌瓣移植后不致过于臃肿,可根据神经血管门的位置,本着有利于吻合神经血管和有利于牵引固定的原则,尽量向下切取较薄的肌肉部分;③劈开肌瓣应在断蒂之前进行,具体方法是将已游离的肌瓣翻转180°,使神经血管门面朝向浅面,在明视神经血管分叉的情况下,在其间顺肌纤维由远向近剪,但不要完全剪开(图10.7.5.4-3)。出血点要彻底缝扎。

背阔肌肌皮瓣切取:颊部病灶切除后病人改为俯卧位,手臂放于支架上。①切口设计:根据颊缺损大小形状,以胸背动脉为血管蒂设计肌皮瓣,肌皮瓣上界腋皱纹下缘;前界腋中线背阔肌前缘;后界及下界为背阔肌分布范围。②肌皮瓣切取:沿设计线切开皮瓣上缘附加切口的皮肤、皮下组织,解剖游离出胸背动、静脉,胸背神经,沿胸背动、静脉向上分离,结扎切断旋肩胛下动、静脉,继续游离胸背动、静脉至肩胛下动、静脉段,可延长血管蒂及增加血管蒂吻合口径。然后切开肌皮瓣边缘设计切口,在背阔肌深面沿肌膜分离,结扎切断与肋间相连的血管,则肌皮瓣完全游离,受区准备就绪,在肩胛下动脉、静脉段断蒂。③背部供区创面止血,皮下潜行分离拉拢缝合。

(2)准备受区:从切口到制备隧道均与吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术相同。同时经面颊部隧道做下睑区潜行分离至内眦,在内眦内侧做皮肤辅助切口,以利缝合固定肌瓣。

切口:在腮腺切除术切口的基础上,两端做适当的延长。附加面患侧鼻唇沟切口或口角区上下唇红缘切口。

分离面患侧面神经:切开皮肤、皮下组织,根据神经移植时标记的位置,找到神经移植体末端。已有神经瘤形成时,应切除到正常部位。一般以见到有明确的神经束结构为准,必要时可送冰冻切片以证实。如拟采用面神经的中枢侧断端做吻合,则按常规解剖面神经。

分离血管束:分离颞浅血管达到颧弓水平。如果颞浅血管过细,吻合有困难,还可分离颌外动脉和面前静脉。分离颌外动脉时应达到下颌骨下缘以上平面,以防止肌瓣血管蒂长度不足。准备好的受区血管暂不结扎切断。表面可滴2%的利多卡因解痉,并用温热生理盐水纱布覆盖。

形成隧道:经腮腺区切口沿皮下组织层向鼻唇沟、口角方向分离,做鼻唇沟或口角区上下唇红缘附加切口,形成面部隧道,彻底止血。

(3)调整肌瓣就位方向:一般以肌瓣的下端朝向口角,其较小、较薄的前缘部分置于下睑区,神经血管蒂可从颌下区切口引出,也可从颞区切口引出(图10.7.5.4-4)。

(4)血管神经吻合:吻合血管前应将肌瓣与周围组织做暂时性固定缝合,以防止肌瓣因重力作用而移位,影响血管神经吻合。为了将肌瓣的缺血时间控制在90min以内,可以先吻合动脉,完成后打开血管夹,开放肌瓣的静脉,使其恢复血供数分钟,再上血管夹,进行静脉缝合。神经缝合采用束膜缝合法,多余的受区神经束可采用神经种植法埋入肌瓣内。

(5)牵引和固定肌瓣:经内眦内侧切口将肌瓣的下睑部分牢固缝合在鼻内眦韧带上。肌瓣的上端牵引固定方法:

牵引和固定肌瓣:将肌瓣的口角端分成2~3束,用4号线分别做“8”字缝扎后,与口角区上、下唇的皮下组织和口轮匝肌缝合。还可另分一束与鼻翼基部缝合。从颞部切口牵引肌瓣,使标记线间的距离达到预定的长度,或将口角牵引到矫枉过正位,修剪多余肌肉,以同样方法牢固缝合于颞筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。

(6)关闭切口:分层缝合皮下组织和皮肤,放置半管引流条或负压引流管,胸带加压包扎。

10.2 2.一期法

(1)切取背阔肌瓣:手术的不同之处在于设计肌瓣的就位方向和解剖神经血管蒂。①虽然面部手术是两侧翻瓣,但因为肌瓣的神经血管必须在面健侧吻合,病人体位以偏向患侧有利,故肌瓣亦应取健侧。②由于肌瓣的神经血管蒂必须经过上唇或下唇的皮下隧道到达面健侧,设计肌瓣的就位方向时,必须将肌瓣上端放在面患侧口角区,肌瓣的前缘朝向下睑区,神经血管门面朝向深面。③神经血管蒂的长度至少应达到13cm,才能保证在无张力条件下与面健侧神经血管进行吻合。但是,胸背血管自肩胛下动脉到血管门区,一般只有6~10cm,为此,必须对神经血管蒂做肌束内解剖和作最高水平的断蒂处理,方能满足需要。具体做法是,在神经血管门区按神经血管束走行方向向远端分离,剪开浅面的筋膜结缔组织。然后继续向肌柬内分离,分别游离两支主束,使神经血管蒂延长4~5cm。沿途上能保留的神经血管分支尽量保留,不能保留的予以结扎切断。根据肌瓣就位时对肌瓣长度的要求,在神经血管门平面横断背阔肌前缘,宽约2~3cm。再顺肌纤维方向纵行剖开肌瓣至神经血管蒂与肌瓣的实际连接处,距此点近侧约3cm横行切断肌瓣的后部(图10.7.5.4-5)。再根据血管蒂中两个主支走行方向,继续纵剖肌瓣达到适当的长度。下端取足长度后切断背阔肌,使肌瓣游离。④断蒂时,解剖胸背血管至肩胛下动脉,分别结扎切断前锯肌支和旋肩胛动脉。在肩胛下动脉平面将动脉、静脉和神经分离适当的长度后,双重结扎切断肩胛下动脉和静脉。胸背神经还可解剖一定的长度,在靠近臂丛处结扎切断。如果前锯肌支在胸背神经束中是独立的,应将其与主束分离,在较低水平切断,以免在神经吻合术时误缝前锯肌支。

(2)受区切口:面患侧做提面手术切口和口角区上、下唇红缘辅助切口。面健侧做腮腺切除术切口,切口的颌下区一端可适当向前延伸。

(3)显露面健侧神经血管:在颌下区解剖出颌外动脉和面前静脉,注意保护面神经下颌缘支。沿血管束继续向下唇方向分离,可显露到颌外动脉发出下唇动脉处,游离抬起动静脉,局部滴2%利多卡因,用温热生理盐水纱布覆盖备用。在腮腺导管附近解剖面神经上、下颊支,注意保护它们之间的交通支,尽量显露到颧大肌外侧,将拟选做吻合的神经套以细橡皮条,标记保护备用(图10.7.5.4-6)。

(4)形成隧道:面患侧在腮腺嚼肌筋膜浅面翻瓣,向口角区和眶下区潜行分离,形成隧道。用长血管钳通过面健侧切口经上唇向面患侧口角区切口做成上唇隧道(图10.7.5.4-7)。如肌瓣仅用于整复口角,也可做成下唇隧道。面健侧隧道口区应做适当的扩展,以便引导血管蒂向下,引导神经蒂向上。

(5)调整肌瓣的就位方向:将肌瓣放置在面患侧体表,神经血管门面朝向深面,神经血管蒂经上唇顺放到面健侧,根据面健侧拟吻合的血管和神经的位置,按所需长度分开血管和神经(图10.7.5.4-8)。

取一根长乳胶管,在一端剪一纵口,将神经血管蒂周围组织缝在乳胶管的纵口内,将蒂的末端纳入乳胶管内。用一把长血管钳从面健侧切口经上唇隧道出面患侧切口,衔住乳胶管的另一头,缓慢牵拉,使神经血管蒂和肌瓣从面患侧切口进入,直到将神经血管蒂从面健侧切口引出(图10.7.5.4-9)。

(6)吻合神经血管:吻合血管前,先经口角区切口将肌瓣暂时固定在周围组织上,以免在转动病人头部时,因肌瓣的重力作用而使血管蒂从隧道里脱出,或增加神经血管吻合处的张力。头转向面患侧后,还应将神经血管蒂周围的结缔组织与面健侧拟吻合的神经血管的周围组织缝合固定,确保无张力吻合。神经吻合时,可将胸背神经断端分成两束,分别与上、下颊支的分支吻合。

(7)牵引固定肌瓣和关闭切口:将肌瓣的口角端分成2~3束,用4号线分别做“8”字缝扎后,与口角区上、下唇的皮下组织和口轮匝肌缝合。还可另分一束与鼻翼基部缝合。从颞部切口牵引肌瓣,使标记线间的距离达到预定的长度,或将口角牵引到矫枉过正位,修剪多余肌肉,以同样方法牢固缝合于颞筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。

也有将肌瓣的止端分成若干束,分别整复上、下睑、鼻旁和口角,但这种方法容易损伤肌瓣的神经和血管,功能效果也不确切。

(8)关闭切口:彻底止血,冲洗创面,将肌瓣的上缘和下缘稍做牵拉,使之展平,与受床组织做间断缝合。分层缝合切口。切口的上、下端置橡皮半管引流条。

11 中注意要点

除了注意神经血管吻合质量和恢复肌瓣的静止张力外,在一期法中还应注意以下几个特殊点。

1.做肌束内分离神经血管蒂要在肌瓣断蒂之前,而不是在断蒂之后。因为在有血循的情况下,容易解剖和发现血管分支的损伤,便于及时处理,避免再建血循时盲目处理出血点而造成血管干的损伤。

2.由于神经血管吻合时必须将病人的头偏向患侧,肌瓣容易受重力作用产生下坠,如暂时固定缝合不牢靠,神经血管蒂有可能从隧道内脱出,还可能将神经血管吻合处拉断。所以,在神经血管吻合前必须做可靠的暂时固定缝合。

3.肌瓣的血管蒂必须有足够的长度,如果转移到受区发现血管蒂不够长,或当首次血管吻合失败后,只能用血管移植来延长血管蒂,将增加手术难度和延长手术时间。

12 术后处理

神经血管背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术术后做如下处理:

1.补足血容量,维持血压在正常水平。注意电解质平衡

2.低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,连续5~7d。

3.肌肉注射潘生丁10mg,妥拉苏林25mg,5~7d。

4.用多普勒血流仪监测血管吻合口通畅情况。

5.应用抗生素预防感染

6.适当使用镇静镇痛剂。

7.病人清醒后,面部用绷带包扎,但不可太紧,以免影响肌瓣的血供。

8.引流条或负压引流管可视引流情况于术后24~48h拔除。

9.术后5~6d拆除面部缝线,7~8d拆除供区缝线。

10.拆线以后,应用弹性绷带对面患侧施压2~4周,防止肌瓣因重力作用而下坠和固定缝线松脱。

13 并发症

13.1 1.血循障碍

术后3d内,多普勒血流仪监测到的动脉搏动音突然消失,是动脉闭塞的重要指征。伤口渗血(静脉血)增加,面部迅速肿胀,是肌瓣静脉回流障碍的表现。必须在6h以内进行手术探查。

13.2 2.出血

受区出血原因主要有2个:①切取肌瓣时止血不彻底,再建血循后,未处理好的血管断端出血;②隧道内止血不彻底。供区出血则多由于血管分支损伤,处理不当。受区出血常直接威胁血管吻合口,形成的血肿继发感染。预防办法是:①术中仔细操作,对肌瓣周围血管分支彻底结扎或缝扎;②血管吻合完成后,应观察肌瓣本身的出血情况,进一步止血;③对隧道内的出血应适当缝扎;④关闭伤口前再次彻底止血。发现伤口明显渗血,应积极进行探查止血。

13.3 3.损伤腮腺导管和腮腺瘘

解剖嚼肌表面时穿透腮腺嚼肌筋膜,或制作隧道时操作粗糙,以至损伤腮腺组织和导管。预防办法是严格按层次解剖;在腮腺导管走行处采用钝性分离,勿使用暴力;术后适当加压包扎。如发现损伤,应做腺泡缝扎、修补乃至结扎腮腺导管。

13.4 4.感染

血肿是受区感染的主要原因。易发生的部位是在肌瓣的上缘和下缘。因为肌瓣有一定的厚度,面部皮瓣覆盖肌瓣时这两个部位常有相当大的无效腔不易消灭。预防办法是:①术中将肌瓣边缘尽量展平,以减少无效腔;②切口引流要充分,可在肌瓣的上、下缘分置半管引流条,但千万不要压迫血管蒂;③发现血肿及时清除。如有早期感染迹象,发热不退,局部红肿疼痛,要加强抗菌措施,适当扩大引流口。有分泌物者,可做细菌培养药物敏感试验,以指导抗生素的使用。

此外,一期法中还可能发生因肌瓣暂时固定和永久固定不当而松脱回缩,增加神经血管吻合处张力,影响再生神经纤维通过率和血管通畅。更有甚者造成手术失败、出血等严重并发症。必须采取有力措施加以避免。

供区血清肿也时有发生,这是因为切取背阔肌瓣需要做广泛分离,创面大,渗出多,若术后引流不畅,包扎不当,易形成血清肿。预防办法是:①充分引流,必要时可放置负压引流;②用胸带加压包扎;③适当使用钙剂。

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开放分类:手术口腔科手术口腔颌面部神经肌肉手术口腔颌面部肌肉转位和游离移植手术
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  • 评论总管
    2021/6/23 12:48:11 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:20:31 (GMT+08:00)
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