1 拼音
shèn jìng mài zhōu wéi xíng jí gān xià xíng qiāng jìng mài ái shuān de shǒu shù
2 手术名称
肾静脉周围型及肝下型腔静脉癌栓的手术
3 别名
肾静脉周围型及肝下型腔静脉瘤栓的手术
4 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾肿瘤的手术治疗/根治性肾切除术/腔静脉内癌栓摘除术
5 ICD编码
38.0701
6 概述
根据癌栓在下腔静脉中的延伸长度可将其分为以下4型：①肾静脉周围型，癌栓在肾静脉开口以上不超过2cm；②肝下型，癌栓超过肾静脉开口以上2cm，但在第3肝门下腔静脉以下（图7.2.2.1.2.1-0-1A）；③肝后型，癌栓达到肝后下腔静脉，但在横膈以下；④膈上型，癌栓超过横膈，有时可达右心房（图7.2.2.1.2.1-0-1B）。术前可以通过CT或MRI检查确定腔静脉癌栓的范围，有时需要行经食管超声波检查，仍不能准确确定癌栓范围者需要行顺行和逆行下腔静脉造影。
对于肾癌伴下腔静脉癌栓患者，其预后取决于肿瘤的分期、病理分级、局部淋巴结侵犯和远处转移以及术中是否取尽癌栓，与癌栓在下腔静脉中的长度无明显关系。所以对于肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，仍可积极手术治疗。
7 禁忌症
1.晚期肿瘤有恶液质者。
2.有严重的出血倾向，血液病者。
3.有严重心、肺等器官疾病不能耐受手术者。
4.多器官广泛转移。
8 术前准备
1.肿瘤体积过大，或并发出血，术前可行肾动脉栓塞术，使肿瘤缩小以利手术摘除，并可减少术中出血。
2.巨大肾胚胎瘤术前行短期（不超过2周）的深部X线放射治疗。
3.有腔静脉癌栓者，术前行MRI检查确定癌栓范围，必要时行经食管超声波检查或腔静脉造影，了解癌栓上下界及侧支循环。
4.备丝裂霉素20mg用于术中浸泡创面。
5.术前留胃管和导尿管。
6.术前清洁灌肠。
7.备血。
8.准备血管缝合器械和血管缝线。
9.需行腔静脉癌栓摘除术者，应行中心静脉插管。
9 麻醉和体位
需行系统性淋巴结清扫术者，采用气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉，后者还可保留至术后用于镇痛。体位采用平卧位，腰部垫高10cm。不需行淋巴结清扫者可采用侧卧位，全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。
10 手术步骤
1.切口 一般选择腹正中直切口，上达肋缘，下至脐下2～4cm，必要时加胸部联合切口。
2.进入腹腔，暴露腹膜后腔隙如前述。结扎切断肾动脉和输尿管，在肾周筋膜外游离肾脏后仅肾静脉与之相连，注意避免不必要的肾静脉和腔静脉的操作以防栓子脱落。
3.游离栓子远近端的下腔静脉，结扎切断双侧腰静脉，游离对侧肾静脉。肾静脉周围型无梗阻的栓子，可用心耳钳夹住部分腔静脉（图7.2.2.1.2.1-1）；对于伴有梗阻的肝下型腔静脉癌栓，应充分游离癌栓远、近端的腔静脉，必要时结扎切断肝尾叶进入腔静脉的第3肝门小血管，将肝尾叶轻轻地向上翻，可暴露癌栓上端的腔静脉以便有效地控制。然后用无损伤血管钳夹住癌栓远、近端的腔静脉和对侧肾静脉（图7.2.2.1.2.1-2）。切开下腔静脉壁，取出癌栓，腔静脉内腔可用蒸馏水反复冲洗。约有20%的癌栓可能浸润下腔静脉壁，小部分腔静脉壁浸润可行部分腔静脉壁切除（切除缝合后管径缩小不超过50%），用5-0无损伤线缝合腔静脉切口。缝合关闭腔静脉切口前应排空其中的气体。
4.节段性下腔静脉切除术 如果右肾癌栓浸润腔静脉壁范围较大，行部分腔静脉壁切除后不能保证管腔通畅者（切除缝合后管径缩小超过50%），可以行节段性下腔静脉切除。对侧左肾静脉在肾上腺中央静脉开口的近心端结扎，因为有丰富的侧支回流（图7.2.2.1.2.1-3），不必重建左肾静脉回路。对于左肾癌伴有腔静脉癌栓者，行节段性腔静脉切除后右肾静脉的回流可能得不到保证，一般应重建静脉回路。可以采用脾肾静脉分流、原位腔静脉吻合（图7.2.2.1.2.1-4）、肾异位自体移植术。但是如腔静脉癌栓呈完全性梗阻者，右肾也可能已经建立比较丰富的侧支循环，行节段性腔静脉切除后可不需重建右肾静脉回路，但在术中应观察右肾的血液回流情况及尿量。
11 术中注意要点
1.腰静脉在下腔静脉的侧后进入下腔静脉，对下腔静脉过度的牵拉易引起腰静脉在进入下腔静脉的入口处撕脱而造成出血。如果需要充分游离下腔静脉，应先结扎相应的腰静脉。同时需要注意进入腔静脉前侧壁的右生殖静脉和进入腔静脉上段的右肾上腺静脉，在分离腔静脉过程中应结扎，以免牵拉造成撕脱。偶有左生殖静脉直接汇入腔静脉或右生殖静脉汇入右肾静脉者，术中需留意这种变异。一旦发生这些静脉的撕脱，切记不要盲目钳夹，以免造成撕脱口的扩大，应先用手指压迫出血部位，然后用心耳钳钳夹控制出血部位。腰静脉入口的撕脱需要将腔静脉向对侧翻转才能暴露出血部位，找到出血部位后，用心耳钳夹住腔静脉裂口，用5-0无损伤血管缝线缝合。腰静脉远心端可能回缩至椎管内引起持续的渗血，血管断端可能不易找到，可在出血处行“8”字缝合，必要时可填入脂肪或肌肉组织。
2.应结扎较粗的淋巴管，防止术后淋巴漏。
3.对于较年青的患者，行淋巴结清扫术时应注意保护腰两侧的交感神经，保护位于腹主动脉与下腔静脉之间靠近脊柱处的神经丛，以免术后出现性功能障碍。
4.有时在左肾静脉的后下壁有腰静脉汇入，右侧腰静脉可能在右肾静脉附近汇入腔静脉，所以在分离肾静脉时应注意到这些小血管，一旦撕脱，造成的出血很难控制。可先用手指压迫止血，同时游离肾静脉及附近的腔静脉，然后用心耳钳夹住肾静脉入口处的腔静脉，用血管夹控制肾静脉远心端，找到并缝合出血部位。
5.行左肾肿瘤切除时，左肾静脉应靠近腔静脉切断，以免留下过长的肾静脉残端，有发生因肾静脉残端血栓蔓延引起肺栓塞者。而右肾静脉的结扎则不能太靠近腔静脉，如果单纯结扎有困难，应先用心耳钳部分阻断肾静脉入口处的腔静脉，切断肾静脉后，用无损伤线连续缝合腔静脉切口。
6.务必在癌栓远、近端正常的腔静脉壁上控制腔静脉，切忌在癌栓处钳夹而将癌栓的一部分留在体内造成全身的扩散。
7.行深低温、心肺分流、心脏停搏前，要保证彻底地止血，以免全身肝素化后引起广泛的继发性出血。
8.右肾癌行淋巴清扫时，应注意右肾上腺顶部的肝静脉，此处损伤止血困难。清扫腹腔干周围的淋巴组织时，应注意避免损伤十二指肠及胰头。
9.左肾癌淋巴结清扫时，应注意避免损伤脾脏及胰尾。有一组淋巴经膈肌裂孔进入胸腔，一般在进入膈肌裂孔处切断。
10.应及时发现并处理腹腔内脏器的损伤，十二指肠和胰腺的损伤易引起严重的后果，应仔细地修补并要保证充分的引流。手术结束前应重复检查腹腔脏器以免遗漏任何小的创伤。
11.术毕用20mg丝裂霉素浸泡腹膜后创面10min，再用蒸馏水浸泡后冲洗。
12 术后处理
1.使用抗生素预防感染。
2.留置导尿管5～7d。
3.术后用腹带包扎伤口。
4.鼓励咳嗽、深呼吸，以防肺不张。
5.使用新鲜的血小板和冷沉淀血浆，使用止血剂。
13 述评
1.术后继发出血 多因小血管漏扎，术中血压偏低没有发现。所以术中要仔细操作，仔细结扎切断的小血管，特别是远心端的腰静脉断端。要注意肿瘤的新生血管。
2.乳糜腹水 一般在系统性淋巴结清扫术中漏扎进入乳糜池的淋巴管。
3.术后肺炎及肺不张 多因切口较长，病人因疼痛限制呼吸引起。术后除鼓励深呼吸外，可以给予雾化吸入。
4.切口感染及切口裂开 多发生在全身情况差者。术前应纠正贫血和低蛋白血症，术中用丝裂霉素浸泡腹膜后创面时，避免接触腹壁切口，术后加强支持治疗。并发乳糜漏及胰肠漏者，应及时探查引流，并给予胃肠外高营养。
5.功能性肠梗阻 多因结肠接触肾窝创面引起，一般能自行缓解，必要时可行胃肠减压至肠蠕动恢复。恢复时间较长者应给予静脉高营养治疗。
6.肾功能衰竭 行节段性腔静脉切除术后，对侧肾静脉回流障碍引起。左肾功能衰竭可随着侧支循环的建立而渐渐恢复，之前可暂时血透治疗。右肾功能衰竭可能需要及时地重建肾静脉回流。