声门后切开软骨移植术

目录

1 拼音

shēng mén hòu qiē kāi ruǎn gǔ yí zhí shù

2 英文参考

posterior cricotomy with cartilage graft

3 手术名称

声门后切开软骨移植术

4 别名

声门后裂开软骨移植术

5 分类

耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄手术/喉气管成形术

6 ICD编码

31.7906

7 适应症

声门后切开软骨移植术适用于声门后狭窄或合并声门下气管狭窄。

8 术前准备

1.详细了解病情,进行全面查体,包括心、肺、肝、肾功能等检查。

2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查,了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。

3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。

4.气管切开术  一般慢性喉狭窄多已行气管切开术,若未做者,可先做低位气管切开,然后再进行成形术。如气管切开位置高,宜先把切开口移到第4~5气管环。

5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。

6.颈部备皮,如准备取肋软骨、胸部应备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。

8.做好解释工作,使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的,可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽,及可能须再次手术等。

9 麻醉和体位

已有气管切开者,自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉;未做气管切开者,先局麻,做低位气管切开后,插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气,用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。

仰卧位,肩下垫小圆枕,使头向后仰伸。

10 手术步骤

10.1 1.切口及显露甲状软骨

(1)切口:分直切口与U形切口:

①直切口:于颈前正中,上起舌骨下缘,下达胸骨上切迹上1~2cm,垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,将皮肤向两侧分离。

②U形切口:距胸骨上切迹上2cm做U形切口,两侧到胸锁乳突肌内缘,甲状软骨平面,切开皮肤、皮下组织达颈阔肌,自颈阔肌向上分离达舌骨,用无菌棉垫覆盖颈阔肌,外面缝合几针,然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上(图9.6.5.2.6-1)。

(2)显露甲状软骨:将皮肤及皮下组织向两侧牵开后,显露颈前带状肌,自带状肌正中垂直上下分离直达喉气管前,用拉钩牵开带状肌即显露出甲状软骨和环状软骨。

10.2 2.切开甲状软骨和气管环

在有槽探针引导下切开甲状软骨、环状软骨和气管环,用拉钩拉开喉气管软骨,显露喉气管腔瘢痕狭窄。

10.3 3.切开后联合及环状软骨板

用矫形刀自后联合正中切开,切口向下延长到环状软骨板正中,注意不要把环状软骨板后壁食管切穿。用小剥离器仔细将环状软骨板向两侧分离,1%丁卡因肾上腺肾上腺素纱条压迫止血(图9.6.5.2.6-2)。

10.4 4.取软骨移植瓣

自甲状软骨板上切一块3mm×4mm大小一侧带软骨膜软骨一块(图9.6.5.2.6-3)。

10.5 5.移植软骨

将切下的带软骨膜的软骨,软骨膜朝喉气管腔侧植入环状软骨板裂口之间,用肠线将移植的软骨与两侧环状软骨板缝合固定(图9.6.5.2.6-4)。

10.6 6.放支撑器及鼻饲管

支撑器可以用手指套内填满碘仿纱条或泡沫海绵做成指套支撑器,也可以用硅橡胶T形管作支撑器。指套支撑器只能放置2~4周即应取出。先放鼻饲管,然后将备好的支撑器置入喉和气管腔。指套支撑器用粗丝线扎在气管套管上。

10.7 7.缝合切口

用肠线间断缝合甲状软骨、环状软骨及气管环,缝合颈前带状肌,生理盐水冲洗切口,放引流条。用细丝线缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。

10.8 8.结扎线固定

如用指套作支撑器,手术结束,取出麻醉插管,放入气管套管,将指套的结扎线固定在气管套管上。

10.9 9.取出支撑器

用指套为支撑器,术后2~3周取出。如用硅胶T形管可于术后1~3个月取出。

11 术中注意要点

1.切开后联合及甲状软骨板时,注意勿损伤食管前壁,以免造成食管气管瘘。

2.切开后联合,止血要彻底,可用丝线结扎止血或电凝止血。

3.软骨移植瓣可取自甲状软骨,也可取自肋软骨。

4.移植软骨缝合时要穿透软骨,使牢固定位,防止脱落。

5.如声门下及气管也狭窄,可取一块肋软骨移植在喉气管前壁。

12 术后处理

1.特护  观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。

2.气管切开术后护理  喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管,如戴气管套管则按气管切开术后护理,定期吸痰,气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶,每日雾化吸入,保持室内温度湿度,定期清洁内管及更换外管。

3.硅橡胶T形管护理

(1)堵塞T形管支管:病人麻醉清醒后,用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞,让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。

(2)经常吸痰:术后痰液很多,床旁应准备一套气管切开用品,随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时,必须将T形管的支管向上倾斜,然后插入吸痰管,才能顺利进入下呼吸道。

(3)每3~4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液,到切口痊愈。

4.鼻饲饮食  术后1~2d禁食,静脉给予补液,第2~3天开始给鼻饲饮食,1周后去鼻饲管。

5.全身应用抗生素。

6.换药  第2天去引流条,每天换药,注意切口有无感染,一旦有感染应及时处理,否则将导致手术失败。

13 述评

1.呼吸困难  喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因有:

(1)喉支撑器未固定好,支撑器脱落到气管套管下,阻塞呼吸道。发生支撑器脱落之前,一般固定丝线先折断脱落,嘱咐病人在发现固定线脱落,支撑器活动时,应立即告诉医生,及时取出。

(2)支撑器为硅橡胶T形管,则有可能因支管未阻塞,造成管腔内结痂阻塞。

(3)置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近(一般要求距声门2cm左右),引起声门下水肿,长肉芽,造成呼吸困难。预防方法是:如声门下的瘢痕狭窄距声门不到2cm,放置硅胶T形管时,应把主管伸出到假声带平面以上。如已经放在声门下并已发生水肿及呼吸困难者,而预计支撑管能于短期内取出者,则取比支管略小的气管切开套管一副,自T形管支管内插入气管内,以解除呼吸困难。如短期内不能取出T形管者,则必须更换T形管,否则将使声门下形成新的瘢痕狭窄。

(4)在少数情况下由于T形管质量不好,或戴管时间太长,支管断裂,主管脱落掉入气管,引起呼吸道阻塞发生呼吸困难,可经支气管镜取出。

2.切口出血  术后吸痰时反复有鲜血吸出,说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄,环状软骨板切开术,切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。

3.误咽  硅橡胶T形管主管上端太长,超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管,术后饮食时可发生误咽,如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此,应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离,然后修剪T形管的长度,以避免术后误咽。如已发生误咽,用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致,则先采用饮食训练法,即令病人先吃干食,适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊,饮食时,把气囊自T形管支管内插入,放到T形管主管上端并充气,可将T形管上口阻塞,食物就不会落入气管内,饮食完后,将气囊取出(图9.6.5.2.6-5)。

4.皮下气肿  喉气管裂开切口缝合不严,呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿,宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。

5.喉气管腔内肉芽增生  喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑,也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查,如发现有肉芽可用咬钳咬除。

6.喉气管再狭窄  严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的,如吻合口狭窄,移植物感染坏死,被吸收、排斥,或移位;手术形成的呼吸道不够大;硅橡胶T形管管口不光滑,损伤呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。

7.损伤喉返神经  喉气管旁组织分离过深,如为新鲜损伤可以行神经修补。

8.气管食管瘘  喉气管成形术时切除气管后壁瘢痕组织过深,造成气管食管瘘。术中对后壁瘢痕尽量少切除。

9.肺部感染  麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道,术后又没有充分吸痰,可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流,术后及时吸痰,气管内滴药及全身应用抗生素。

10.纵隔炎  少数情况下气管旁组织游离过多,特别是喉气管吻合术或气管端端吻合术,术中无菌操作不严,术后又未用抗生素,病人抵抗力低等因素均可并发纵隔炎。如已发生,则应使伤口引流通畅,加大抗生素剂量。

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