上颌神经高位切断撕脱术

目录

1 拼音

shàng hé shén jīng gāo wèi qiē duàn sī tuō shù

2 英文参考

neurectomy and avulsion of upper maxillary nerve

3 手术名称

上颌神经高位切断撕脱术

4 别名

上颌神经高位撕脱术

5 分类

口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/三叉神经末梢支撕脱术

6 ICD编码

04.0204

7 概述

上颌神经高位切断撕脱术用于三叉神经的上颌神经痛治疗。 三叉神经的上颌神经痛,常用手术方法是上颌神经的眶下神经撕脱手术,该方法虽简单、安全可靠,可使疼痛缓解,但由于疼痛的发生可来自该神经的任何一个分支,且术后疼痛再发率高,为了提高眶下神经撕脱术的治疗效果,有作者提出窦内的手术方法,主要是在上颌窦内对眶内段以及眶外段神经的撕脱,其手术效果远较比眶下神经撕脱好。在临床工作中,我们发现不少上颌神经痛病人的扳击点在腭部、后上磨牙腭侧牙龈、有些甚至在鼻腔侧黏膜,当病变发生在翼腭窝的上牙槽后神经或腭神经以及其他分支时,难以解决上述神经所引起的疼痛,上颌神经的解剖、走行,无论是颅内的脑膜中神经,还是翼腭窝的蝶腭神经的诸分支,以及窦内段的上牙槽前、中神经,这些神经的分支位置较深,终末支细小且大多在骨组织内穿行,如这些神经发生病变,手术则难以像下颌神经分支那样进行撕脱,当然眶下神经除外,但眶下神经以上段发生病变的并不少见。这也可能是上颌神经术后复发率高、复发周期短、解决疼痛范围局限的原因。颅内三叉神经感觉根切断术治疗效果较好,但仍具有较高的复发率(18%~39%)和较严重的术后昏迷、癫痫以及死亡等并发症,病人及其亲属往往难以接受。

根据解剖学研究和临床应用研究发现,三叉神经周围支撕脱术后复发率高的原因:①单纯单一分支的撕脱术,没有解决其他神经的分支问题。从下颌神经的观察资料来看,颊神经、舌神经及下牙槽神经有临床症状通常是1~2个分支,很少出现上述3个神经分支都有疼痛的表现,但在3个切除的神经标本中,都有不同程度的病理性改变。②上颌神经痛常用的手术方法是眶下神经撕脱术,而眶下神经仅是上颌神经的一个分支,所以单纯眶下神经的撕脱手术也无法解决上颔神经其他分支的疼痛问题,如上牙槽后神经、腭降神经等。③上颌神经的解剖与下颌神经的解剖也有显著区别,下颌神经的分支(除下牙槽神经)基本上是在软组织内走行,但上颌神经则不然,除了眶下神经之外,其他神经的分支在骨组织内,且终末分支细小,这也可能是上颌神经长期以来只有眶下神经撕脱术的原因。

上颌神经口外径路高位切断方法文献报道效果较好,但口外径路创伤较大,上颌神经的高位切断术需离断颧弓,有时可能损伤面神经分支,术后面部遗留手术瘢痕,病人也有所顾忌。口内径路高位切断术既可保存颅内神经感觉根切断术高位的优点,又可避免颅内手术风险和创伤以及口外手术径路之不足,上颌神经能在圆孔外口被切断,基本上包括了上颌神经的诸分支,较好的解决了上颌后上牙槽神经及腭神经等引起的三叉神经痛。

上颌神经高位切断术国内有学者报道为眶下缘切口的眶内径路。这里介绍的是采用口腔内经上颌窦翼腭窝的手术径路。该手术径路与口外颧弓处径路相比,虽径路稍远,但其优点是:①手术能够在高位(圆孔外口)切断神经;②手术切口在口腔前庭,面部不留瘢痕,不影响面容;③上颌窦内组织少,视野也较清楚,可直接在翼腭窝的圆孔外口处切断神经;④创伤小,术后恢复快。

三叉神经的上颌神经痛发病率较高,由于上颌神经从颅内至面部行程复杂,途经翼腭窝、眶下裂、眶下沟、眶下管等,以致使上颌神经颅外段切断撕脱术的入路较困难。

8 相关解剖

三叉神经系脑神经中之最大者,为颅前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等处之感觉神经以及咀嚼肌的运动和感觉神经(图10.7.6.4-0-1~10.7.6.4-0-3)。在颅内三叉神经以感觉根(大部)和运动根(小部)与脑桥臂相连。感觉根在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处,扩展成扁平的半月神经节。半月神经节细胞的周围突聚成3条神经干,分别称为眼神经(分出眶上神经)、上颌神经(分出眶下神经)和下颌神经(分出下牙槽神经、舌神经)(图10.7.6.4-0-4)。运动根较细,由脑桥三叉神经运动核发出,出脑桥后紧贴于半月神经节的下面,进入下颌神经,支配咀嚼肌。因此,眼神经和上颌神经为感觉神经,而下颌神经则为混合性神经。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂和口裂为界,彼此分界较明确(图10.7.6.4-0-5)。

原发性三叉神经痛是以面部发作性疼痛为特征的一种综合征,其疼痛的显著特点是具有扳机点。对分布在三叉神经支配区域的扳机点的轻微接触可导致剧烈的疼痛发作;而在2次疼痛发作的间歇期间,疼痛则完全消失,也不遗留任何神经的功能障碍。原发性三叉神经痛是口腔、颌面部常见的神经疼痛,它与症状性三叉神经痛不同,其发病原因至今尚不明确,因而在治疗上缺乏根治性的办法。在治疗方法的选择上,首先要考虑药物治疗和保守治疗,其次是采用半月节温控射频热凝术。在上述方法无效的情况下,则进一步采用外科手术及破坏神经的治疗方法,如末梢神经撕脱术等。

上颌神经起于三叉神经半月神经节之前缘,向前循海绵窦外侧壁下部,经圆孔达翼腭窝上部,继经眶下裂入眶,更名为眶下神经,向前经眶下沟和眶下管,出眶下孔而达面部。上颌神经的分支如下(图10.7.6.4-1~10.7.6.4-3):

1.蝶腭神经  也称翼腭神经,在翼腭窝,起自上颌神经干,向下穿经蝶腭神经节,与此节的后纤维共同组成鼻支和腭神经。①鼻支。经蝶腭孔入鼻腔,分支到鼻甲和鼻中隔的黏膜,其中一支称鼻腭神经,沿鼻中隔黏膜深面行向前下,穿过切牙孔至腭前部。②腭神经。分为前、中、后3支,即腭前神经,腭中神经和腭后神经,均下行于翼腭管内。腭前神经出腭大孔,分布于硬腭区。腭中神经和腭后神经下行出腭小孔,分布于软腭及腭扁桃体。

2.颧神经  发自上颌神经,经眶下裂入眶,沿眶外侧壁前进,并分为2支。①颧面支。穿过颧骨的骨管至颧骨颊面,又穿过眼轮匝肌,分布于颧颊部的皮肤,它与面神经的颧支形成细小的神经丛。②颧颞支。沿眶外侧壁向上行,分出1支到泪腺神经,然后穿过骨管进入颞窝,沿颞肌前缘向上,约在颧弓上方2.5cm处穿出颞筋膜至皮下,分布于颞区前部的皮肤。

3.眶下神经  此神经与眶下动脉伴行,经眶下沟和眶下管,出眶下孔至面部,分布于眶下区、下眼睑、上唇和鼻旁。

4.上牙槽后神经  在上颌神经进入眶下沟前发出,一般为2~3支,有时为单支。向外下方,经翼突上颌裂进入颞下窝,又进入上颌结节处的牙槽孔,分布到第1磨牙的一部分和第2、3磨牙。

5.上牙槽中神经  在眶下沟的后部,自眶下神经分出,在上颌窦壁内的牙槽管中向前下方行走,分为细支至上颌窦黏膜、前磨牙、第1磨牙的一部分及相应部位的牙槽骨和颊侧牙龈。

6.上牙槽前神经  于眶下管前部,由眶下神经分出,经上颌窦前壁的牙槽管下降,分布到切牙和尖牙及相应处的牙槽骨和牙龈。

9 适应症

上颌神经高位切断撕脱术适用于:

1.确诊为原发性三叉神经痛,定位于上颌神经所属分支者,在用药物治疗和其他治疗无效的情况下,则进行上颌神经高位多支切断撕脱手术。

2.原发性三叉神经痛,确定上颌神经有几支疼痛症状并存者,则进行上颌神经高位多支切断撕脱手术。

10 禁忌症

1.定性不明确者,不宜手术。

2.定位不准确者,不宜手术。

3.病程较短,疼痛较轻者,先给予保守治疗,暂不予手术。

4.对于病原因素存在于神经高位者,不宜进行末梢支切断撕脱术。

11 术前准备

1.详细询问病史,认真进行定位检查,弄清是原发性还是症状性的三叉神经痛,为手术提供依据。

2.对于面部发作性剧痛范围较广的病人,分清主次,做好术前的准确定位。

3.对于年轻或绝经期妇女,出现面部疼痛,术前要认真加以鉴别诊断,特别是要排除精神因素所引起的疼痛。

4.对于从口内进路施行手术的病人,术前要洁牙、清洁口腔,治疗牙源性的感染灶。

5.对于在全麻下进行手术的病人,术前要作好全身检查,了解心、肺、肝、肾的功能。

12 麻醉和体位

病人取仰卧位;经口腔或健侧鼻腔气管内插管全麻,采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔,以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物或血液。

13 手术步骤

在患侧唇颊沟从中切牙至磨牙作一条长约4cm的切口,切开黏膜、黏膜下组织,在骨膜表面作钝性分离、翻瓣,达眶下孔下缘,用拉钩向上牵引,暴露上颌窦前壁以及眶下神经血管束,在眶下孔外将眶下神经切断结扎,并将远端撕脱缝扎。在尖牙凹区设计一个2cm直径大小骨膜蒂位于上方的舌形骨膜骨瓣,切开除骨膜蒂之骨瓣周围的骨膜,分离骨瓣外周的骨膜,显露骨壁。用高速涡轮牙钻在骨膜骨瓣外行舌形切骨(图10.7.6.4-4),保留蒂部。用小骨刀或剥离器将带蒂骨膜骨瓣向外撬起,造成骨折(图10.7.6.4-5),骨瓣就此抬起,并保持与骨膜蒂相连(图10.7.6.4-6),清楚显露上颌窦腔。然后在上颌窦顶后壁,即上颌窦后壁开窗部位分离上颌窦内黏膜,用骨凿轻轻敲开上颌窦后壁,去除约1.0cm×1.5cm的骨组织,进入翼腭窝,轻细分离软组织,用神经钩勾出神经,经确认后,用止血钳钳夹向外轻拉,生理盐水冲洗并清理深部术创,看清圆孔及由此而出的上颌神经,然后将神经于圆孔口外切断并连同相应分支撕脱。进而在上颌窦顶部(眶底)用小骨凿轻轻敲开眶下管,将眶下神经抽出。生理盐水冲洗并清理上颌窦腔,于上颌窦内侧壁向同侧下鼻道打对孔,用碘仿纱条填塞窦腔,纱条尾从对孔拉向下鼻道以利引流。将带蒂骨膜骨瓣复位,以修复上颌窦前壁之骨缺损(图10.7.6.4-7),缝合唇颊沟之黏膜伤口。

14 术中注意要点

圆孔的外口在翼腭窝内,其前方为上颌窦后壁,相当于上颌窦顶后壁。如果后壁开窗偏低,则可能损伤颌内动脉的终末支,导致破裂出血,应立即行上颌窦腔填塞压迫止血。如果后壁开窗过高,达上颌窦顶壁即相当于眶底时,在寻找神经时可能会误将下直肌的肌纤维当成神经,但肌纤维与神经还是有区别的,此外,牵拉肌肉时可见眼球随之运动,眼肌损伤后,可出现轻度复视,一般持续5~7d即可恢复。

15 术后处理

上颌神经高位切断撕脱术术后做如下处理:

1.对于全麻病人,术后当日要严格观察生命体征,特别要保持呼吸道通畅。

2.术后应用抗生素,防治伤口感染。

3.从术后第3天起,由手术侧下鼻道逐渐抽出碘仿纱条,直至术后第7天抽完,并拆除唇颊沟之缝线。

4.术后第8天起,用生理盐水从下鼻道对孔内灌入,缓慢冲洗上颌窦,每周2次,直至流出的液体无明显混浊,无血凝块为止。

16 并发症

1.区域性感觉障碍。在上颌神经所分布的区域内,患侧术后出现长期的麻木感,多数病人会逐渐适应,无特殊处理。

2.术后出现痕迹反应。三叉神经分支切断术后,约1/3的病人在术后2~7d内发生次数不等的神经痛,大部分病人神经痛发作的次数较术前少,疼痛的程度没有术前剧烈,但也有少数病人疼痛和术前差不多,甚至更重,临床上把这一现象称之为“痕迹反应”,但其机制尚不清楚。对于术后发生痕迹反应的病人应该给予适当的处理,特别是每日发作次数在3~5次以上者,可暂时性口服治疗三叉神经痛药物,以解除病人疼痛,同时也可减轻病人的精神负担。当临床症状与解剖不相符合时,应该考虑是否有精神因素。

3.全麻病人术后易发生肺炎。预防术后肺炎发生的措施是  ①麻醉插管后,气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠;②术毕拔管之前,要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物;③术后给予雾化吸入,鼓励咳出黏痰;④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎,则要加强广谱抗生素的用量,适当控制输液量,胸部用超短波物理治疗。

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