上颌骨全截除术

目录

1 拼音

shàng hé gǔ quán jié chú shù

2 英文参考

total maxillectomy

3 手术名称

上颌骨全截除术

4 别名

上颌骨全切除术

5 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/上颌骨切除术

6 ICD编码

76.4501

7 概述

上颌骨切除术为治疗上颌骨肿瘤的主要手术。根据肿瘤的性质、破坏的范围和程度,可分别作上颌骨部分切除术(只切除牙槽突和腭突),上颌骨次全切除术(保留眶下缘及眶底骨板)及上颌骨全切除术。原发于上颌窦内恶性程度高的病例,尚需作上颌骨扩大切除术,其切除范围视侵犯情况可包括切除下颌骨喙状突、升支前缘、翼突、颧骨及部分颧弓或挖除眶内容物以及清除筛窦内容物等。

上颌骨的解剖结构(图10.4.3.7.2-0-1~10.4.3.7.2-0-7)。

8 适应症

上颌骨全截除术适用于良性肿瘤已破坏一侧上颌骨,如上颌骨纤维性骨营养不良、骨巨细胞瘤或造釉细胞瘤。恶性肿瘤已侵及上颌窦或原发于上颌窦的恶性肿瘤。

9 禁忌症

年老体弱已出现恶病质,已有远膈脏器转移,或心功能不全不能承受全麻手术者。

10 术前准备

1.应作好x线摄片和鼻、鼻窦ct检查。

2.应作心、肺、肾、肝功能的系统检查。血液化验。

3牙周洁治。1∶500高锰酸钾溶液含漱。

4.取一侧口腔模型,作予成护板。

5.配血600~900ml,备用。

6.如遇有肿瘤侵犯翼腭窝而引起张口受限,不便于经口腔插管麻醉,可于术前先作气管切开,电切开处插管施以全麻。

7.为了减少术中的出血,可先予结扎同侧的颈外动脉。

11 麻醉和体位

气管内插管全麻。病人肩抬高,头后仰。麻醉气囊偏向头部一侧,避免麻醉师和术者在操作过程中相互干扰。

12 手术步骤

12.1 1.切口

切口设计见图10.4.3.7.2-1,并自内眦部沿眶下缘至外眦下1cm作横切口。

操作时可用手指捏住上唇两侧,而后先切开皮肤和部分肌层,再自黏膜切透肌层。可取得整齐的层次。松手后,钳夹上唇动脉止血。继则沿前庭基部,绕过鼻翼侧面而达内眦部,作全层切开直达骨面,首先钳夹内眦动脉并作充分止血。

12.2 2.翻瓣

掀开上唇,切开前庭沟黏骨膜并向上颌结节侧延伸,用骨膜分离器贴骨面向上向外剥离,掀起唇颊瓣。如果肿瘤已穿破上颌窦前壁时,则应先切开黏骨膜,改用电刀自正常皮下组织层行锐性分离翻瓣,使骨膜及骨膜浅面的部分正常组织连同瘤体一并切除。在分离至眶下缘时,应游离出眶下神经血管束而加以切断结扎。继续切开内眦沿眶下缘至外眦部皮肤、皮下组织及肌层直达骨面,用骨膜分离器向外眦侧剥离,至此则一侧的唇颊瓣全部翻开,显露整个术区的上颌骨、颧骨及眶缘的骨面。

12.3 3.截骨

截断骨的连接部。

(1)切开鼻骨下缘的骨膜,充分暴露眶外侧缘上颌骨额突的骨面,而后牵开眶内容物,骨凿或电锯斜向鼻侧,切断上颌骨额突和泪骨,骨缝隙内塞入小纱布条止血(图10.4.3.7.2-2)。

(2)向上牵开眶内容物,觅出眶下裂;同时切断部分嚼肌附丽,在颧骨根下伸入长血管钳,使其达眶下裂。自此引入线锯,使其经眶下裂,而达于颧上颌突下。而后作上下牵拉摆动,即可锯断眶外缘与颧骨的连接(颧颌缝)。如果肿瘤已扩及颧骨,则线锯可向外置于颧骨根下,连同颧骨一并切除。也可不必寻觅眶下裂,直接显露眶外侧缘骨面,剪断颧骨根下的嚼肌附丽用骨凿或电锯斜向颧骨根部切断骨连接(图10.4.3.7.2-3)。骨断面处同样填入纱条止血。

(3)拔除患侧中切牙,切开硬腭中线的黏骨膜,同时显露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面,用宽骨凿或骨刀,置于牙槽嵴正中位,自前向后作重击纵劈,即可劈开硬腭中缝。略作两侧撬动,证实确已劈开,填入纱布条止血(图10.4.3.7.2-4)。

(4)用弯刀向外侧作横行全层切开硬软腭交界处的软组织,并绕过上颌结节与颊侧龈颊(前庭)沟切口相接。在用纱布块压迫止血的同时,迅速在上颌结节与蝶骨翼突的连接部置入宽骨凿,重击数下使其断离。用持骨钳将肿瘤连同一侧上颌骨一同取下。伤口填入预先准备好的纱布球压迫止血(图10.4.3.7.2-5,10.4.3.7.2-6)。

如果骨性连接已断离后,而上颌骨块不能顺利取下,应作以下检查:是否嚼肌附丽没有完全剪断;是否软腭后缘的软组织没有完全断离;抑或有肿瘤组织侵及至颞下窝内造成阻挡。进一步剥离和剪断遗留的连接组织后,上颌即可完整取下,切忌粗暴撕拉、扭曲而损伤颅底邻近血管而发生大出血。剪除中鼻甲,创面彻底止血。用生理盐水冲洗伤口,清除残留的碎骨片,修平锐利的骨缘,骨创缘涂以骨蜡。

(5)为了防止术后开口受限,可切开喙状突部黏膜,显露喙状突而加以截断。亦可截断喙状突,剪断其上附丽的颞肌而摘除之。近期有对上颌骨截除后,用带颞肌蒂的喙状突作快速修复缺损,即显露喙状突后,自乙状切迹斜向前下作较大范围的喙状突截断术,而后向上游离出足够长度的颞肌蒂,将带肌蒂的喙状突转向对侧,穿过球下蜂窝脂肪组织与对侧上颌骨的额突残端作骨间缝合固定,即可形成一个新的眶底。

(6)创面植皮:取同侧大腿内侧中厚度皮片,应大于实际创面的面积。将皮片覆盖于创底、眶面及颊部的创面上,而后与创缘相对作间断缝合,颊侧、腭中线及软腭缝线不剪断,留作最后加压敷料。软腭部的创缘作口腔侧与鼻腔侧黏膜相对缝合以消灭创缘(图10.4.3.7.2-7)。

也可以用印模膏烫软后充填骨腔,取出一个模型。然后植入皮片,皮片不必作过多的间断缝合,而仅仅只需固定四周数针,以保持皮片不移位为原则,而后填入印模膏模型固位,可明显缩短植皮时间。

(7)缝合及包扎:伤口内填入碘仿纱布团,戴入腭护板固位,而后将唇颊组织瓣复位原处,分层缝合切口。唇红部应先缝合口腔黏膜,再缝合肌层及皮肤,要求对位精确,避免唇缘不谐。最后检查碘仿纱团与皮片之间有无空隙存在,可继续用碘仿纱布片填塞,直至纱布团与皮片紧贴为止,相互结扎留置的长线头以固定皮片。如果是充填印模膏模型,则在补充充填碘仿纱布后,只需作面部加压包扎。

大腿供皮区创面,覆盖数层油纱布,纱布外加棉垫加压包扎。

13 术中注意要点

1.在截断上颌骨额突、切断眶外侧缘及颧突时,应牵开眶底组织,保护好眼球。特别在寻觅眶下裂及线锯穿过眶下裂时,更应保护好眶底组织。

2.所有截断的骨裂隙中,均应及时填塞纱条,以减少骨腔出血。

3.硬软腭后缘的软组织横断时要快速,要用力压迫止血,同时快速凿断蝶骨翼突。

4.遇到骨块不能顺利取下时,首先用骨刀或骨凿撬动所有已断离的骨缝,证实是否已完全断离,需要时重复凿断1次。其次检查颧骨根及颧骨上的嚼肌附丽是否已完全剪断和剥离;再检查硬软腭后缘的软组织是否已完全剪断,上颌结节后缘的软组织是否已断离;最后检查是否因鼻前庭下鼻甲的软组织未剪断所致,切忌用暴力强行撕下。

5.如遇肿瘤穿破上颌窦后壁而进入翼腭窝、颅底时,应先将大部分骨块取下,而后仔细地沿翼腭窝四周骨壁剥离。侵及筛窦和蝶窦内的肿瘤,亦应仔细地自腔窦内剥离摘除。

6.修整腭中缝部锐利的骨缘,并用骨蜡填压止血,防止术后渗血。

7.咽腔操作时,注意不要切、割、刺破气管插管的管壁,注意防止插管滑脱。随时吸除咽腔部的血性分泌物。

8.植皮片要大于实际的创面以防止术后皮片挛缩。创面要彻底止血,缝合后应冲洗其基部,将可能残留的血块冲出,必要时戳破1~2处以利引流。

9.术中出血过多时,应压迫伤口,及时在髁状突后缘与翼内肌的深面,觅出颌内动脉而加以结扎,即可明显减少出血量。

10.植皮时如用印模膏取模,印模膏应置于碗盘内的纱布中,而后在70~80℃水中软化,注意不能用沸水,否则易成糖稀状糊剂,不易塑形。待取得模型后,将其放于生理盐水中备用。

14 术后处理

上颌骨全截除术术后做如下处理:

1.术后应严密观察,特别要注意保持呼吸道通畅。

2.注射抗生素、止血剂及地塞米松,适量补充液体。

3.鼻饲全流质饮食。保持口腔清洁,蒸气雾化吸入。

4.植皮病人,禁止下床以保护供皮区创面愈合。

5.面部缝线5~7d拆除;植皮缝线10~12d拆除。供皮区如无异常,可于术后14d更换敷料,此时即可下床活动。

6.应及早作上颌赝复体,以恢复外形及咀嚼功能。

7.患侧眼内涂抹四环素眼膏,并用纱布块覆盖。

8.如用印模胶模型固定,更应加强口腔清洁,减轻臭味,则于术后第10d取下腭护板,用持骨钳或骨剪剪碎印模胶后,分数块取出。交换敷料,戴入腭护板。

15 并发症

伤口感染及继发性出血。

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