1 拼音
sān jiàn gù dìng shù zhì liáo xī fǎn qū
2 英文参考
triple tenodesis for genu recurvatum
3 手术名称
三腱固定术治疗膝反屈
4 分类
小儿外科/脊髓灰质炎后遗症的手术/膝反屈的手术
5 ICD编码
83.88
6 概述
三腱固定术用于治疗脊髓灰质炎后遗症膝反屈。脊髓灰质炎导致的膝反屈分2型，即因股四头肌无力导致的结构性的关节与骨性改变引起的膝反屈，及膝关节后部周围软组织松弛引起的膝反屈。在第1型中股四头肌缺乏在伸直位锁定膝关节的力量，腘绳肌与小腿三头肌通常是正常的。体重和重力的压迫导致胫骨髁和胫骨干近侧1/3发生变化。胫骨髁后侧延长，髁的前缘相对于后缘压缩，胫骨髁的关节面与胫骨长轴夹角变为锐角，正常时应为90°。胫骨干近侧1/3通常向后侧呈弓状，并会逐渐发生胫骨的部分半脱位。在第2型中，腘绳肌与小腿三头肌均无力。因这些肌肉的拉长而导致膝关节过伸，通常伴随着后部关节囊韧带的拉长（图12.39.7.1-0-1，12.39.7.1-0-2）。
矫正第1型膝反屈须先矫正骨性畸形，然后将1条或1条以上的腘绳肌转位至髌骨。
7 适应症
三腱固定术治疗膝反屈适用于由膝关节后方软组织被牵长所致的膝反屈。
8 术前准备
常规术前检查。
9 麻醉和体位
硬膜外麻醉或全麻。病儿取俯卧位。
10 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.39.7.1-1，12.39.7.1-2）。
11 手术步骤
Perry、O’Brien和Hodgson法：
1.大腿上段扎止血带，踝关节下方垫大沙袋使膝关节屈曲约20°。做腘部“S”形皮肤切口，于外侧与股二头肌腱平行并在其前方1cm处开始，向远端延伸4cm达到膝关节屈曲横纹，接着横跨腘窝至内侧，再向远端延伸4～5cm越过半腱肌腱或恰至其内侧。找到腓肠神经并将其牵向外侧。接着找到胫神经和腘动静脉，套上软橡胶带加以保护。然后找到并游离腓神经，以同法加以保护。将神经血管束牵向外侧，找到后侧关节囊。以分步切割法剥离腓肠肌内侧头，保留一条近侧长而结实的“Z”形条带以备腱固定时应用（图12.39.7.1-3）。
2.恰在胫骨髁及髁间切迹的近侧将关节囊由股骨上的附着处剥离下来。在股薄肌和半腱肌的肌-腱结合部将肌腱剥离下来，将近侧断端缝至缝匠肌上。因为所有能够获得的肌腱长度都将有用，故应确保尽量向近端切断这些肌腱。然后，在胫骨上钻孔，入口位于后正中线干骺端下方，出口位于鹅足止点附近，注意不要损伤骺板。再在股骨上钻孔，入口位于后正中线骺板近端，出口位于远段股骨外侧面（图12.39.7.1-4）。
3.将股薄肌和半腱肌肌腱穿经胫骨骨孔，并向后方穿过关节囊已被剥离的部分，再经股骨骨孔到达远段股骨外侧面；在屈膝20°位用粗的不吸收线以中等张力将肌腱缝于此处的骨膜上。此时，将关节囊游离缘向近端前移至股骨上，待松弛完全消失时以不吸收线将其缝至此处的骨膜上。将股二头肌腱由肌肉上剥离下来并在其腓骨附着点上旋转，使之在神经血管束深面横过关节后侧面，以中等张力将其固定在腓肠肌内侧头的股骨起点上（图12.39.7.1-5）。
4.继之，将髂胫束前半部分由其胫骨止点上剥离下来，使之由髂胫束完整部、股二头肌肌腱和神经血管结构的深面穿过，以中等张力将其缝至半膜肌的胫骨止点上。如果被使用的肌腱之一是仍有活性的肌肉，应将其劈开，只用一半做肌腱固定术，使另一半仍连于其止点上。逐层闭合切口，负压吸引管留置48h。
12 术后处理
1.从腹股沟至足趾，以衬垫良好的石膏管型将膝关节固定于屈曲30°位，以防缝合部位产生张力。
2.术后6周拆除石膏，改用术前已准备好的长腿支具。支具用以限制膝关节伸展超过屈曲15°。在支具保护下允许病儿完全负重。在夜间以石膏壳保持屈膝15°。术后12个月，病儿可再次入院治疗，通过系列石膏将膝关节屈曲挛缩畸形逐步矫正至中立位。此时允许病儿不穿支具进行负重。