三瓣术

目录

1 手术名称

三瓣手术

2 别名

三瓣术;三瓣手术法;三瓣法腭裂整复术;三瓣法

3 分类

口腔科/腭裂修复术

4 ICD编码

27.6204

5 概述

三瓣手术用于腭裂的修复治疗。 系采用前腭和两侧腭黏骨膜瓣修复腭裂缺损。其特点是先将前腭切开翻转,使其创面向口腔,黏膜面向鼻腔,而后再将两侧黏骨膜瓣前后相错靠拢以修复缺损。它的优点是可以一次修复一侧腭裂,但软腭部后推不够,发音尚不够理想。腭部解剖(图10.10.3-1~10.10.3-3)。

6 适应症

三瓣手术适用于一侧完全性腭裂。

7 禁忌症

有贫血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃体Ⅲ度肿大的病例,尤其是有先天性心脏畸形的病例,均应经有关科室检查和处理后才能手术。

8 术前准备

应在术前制作好腭护板,并试戴1~2d后,使之习惯进食。其后缘过长者应磨去,以防止引起恶心呕吐。

术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻,每日4次。

备血150~200ml。

成年病人术前1~2d需做口腔洁治,并经常含漱朵贝尔液。

术前1h,皮下注射适量阿托品。

手术晨禁食,手术推迟较晚进行的病儿,可在术前4h服用糖水200ml左右。

9 麻醉和体位

采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉,最好为鼻腔插管,或插管给氧,静脉复合麻醉。麻醉不宜过深,应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%~0.5%普鲁卡因少量,以加强麻醉效果,减少局部出血。垫肩,保持头后仰位,插管上连接的麻醉管偏向一侧,麻醉师居于侧方,有利于术者操作。

10 手术步骤

1.沿一侧前腭牙槽嵴缘设计Ⅰ瓣,其宽度以足够达到对侧并能覆盖对侧裂隙缘。选用15号刀片切透Ⅰ瓣牙槽突缘的腭黏骨膜,插入骨膜分离器分离黏骨膜瓣直达裂隙边缘,检查是否在掀起翻瓣后能够覆盖对侧边缘,如若不够,则可继续向裂隙上缘犁骨面剥离,利用一部分犁骨上的黏骨膜以增宽黏骨膜瓣。最后修去腭黏骨膜瓣的部分表面黏膜,同时切开对侧裂隙边缘黏骨膜约1~2mm,并向鼻侧剥离,此时用1号丝线将Ⅰ瓣的边缘与裂隙边缘作间断缝合,缝线的线头扣向鼻侧,形成的黏膜面向鼻侧、创面向口腔侧的完整黏骨膜瓣(图10.10.3-4,10.10.3-5)。

2.同Ianganbeck法,切开两瓣的Ⅱ、Ⅲ瓣,凿断翼钩,剪断腭腱膜,剖开裂隙边缘,将Ⅱ、Ⅲ瓣前后错开,Ⅱ瓣与工瓣作部分重叠,Ⅲ瓣略向后推,分3层作交错相对缝合(图10.10.3-6)。

11 术中注意要点

分离Ⅰ瓣到达裂隙边缘时,一定要紧贴骨面,并沿其边缘向鼻侧或向犁骨骨面分离,以确保来自鼻侧蒂部的血供。Ⅰ瓣如不敷应用时,应充分利用犁骨黏膜瓣,使其能翻瓣后无张力地与对侧裂隙边缘接触或能部分覆盖。

翻转的Ⅰ瓣边缘要削去部分黏膜面,这样用反针缝合时,可增加创面接触面,避免缝合后黏膜面与黏膜面卷入重叠,导致术后此处不愈合而裂开。

Ⅰ瓣缝合后,口腔黏膜转向鼻侧,而创面对向口腔,此时仅是单层缝合。为了避免缝线裂开、松脱发生穿孔,应将Ⅲ瓣覆盖在部分裸露的创面,形成瓦合以加强愈合。Ⅲ瓣则可向后错位与Ⅱ瓣缝合。这样既可避免接壤处发生穿孔,又可适当地延长软腭的长度。

12 术后处理

三瓣手术术后做如下处理:

在两侧松弛切口中,松松地填塞碘仿纱布条,而后在创面上覆盖1~2层碘仿纱布,戴入腭护板。

吸净口腔内分泌物,俟有咳呛和吞咽反射、清醒后拔管,按全麻后常规护理。

常规注射抗生素直至拆线后3d。

注射氢化考地松或地塞米松,以减轻局部因创伤所致的水肿。注射止血药物以预防出血。

雾化吸入以减轻喉咽部疼痛和湿润口腔。

0.25%氯霉素溶液滴鼻以预防腭黏膜瓣鼻侧感染。

术后第1天禁食,以后用全流进食1周,每日适当补充少量静脉输液。1周后可改用半流质饮食,直至拆线后1周。

术后第5天首次交换口腔内的敷料,先洗净腭护板周围口腔软组织,而后取出护板,揭下覆盖的碘仿纱布。观察黏骨膜瓣生长情况,检查局部有无炎症现象,有无缝线及松弛口内的碘仿纱条松动脱落现象。用1∶1000高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗骨黏膜瓣及整个口腔,然后在其表面再覆盖1~2层碘仿纱布,戴入腭护板。以后应每日或隔日交换敷料1次。

术后8~10d间断拆除缝线,14d拆除减张缝线。第10天开始逐日抽除松弛口内的碘仿纱布,2周后全部抽完,去除腭护板。

13 并发症

13.1 1.出血

可因损伤腭大动脉、鼻腭动脉和周围小血管而引起出血,血液不断从填塞的松弛伤口边缘渗出。应填塞肾上腺素纱条并加压止血,尚可自鼻腔内滴入含肾上腺素的抗生素溶液。加用止血剂,必要时打开伤口,结扎止血。

13.2 2.呼吸困难

常因插管损伤引起喉头水肿,可用激素和雾化吸入治疗。少数情况下气管内黏膜严重水肿致呼吸困难逐渐加重者,应作气管造口术。

13.3 3.伤口部分裂开穿孔

由于黏骨膜瓣缝合后仍有一定张力,易在硬软腭交界处裂开穿孔。可任其自愈,半年后再进行修复。

13.4 4.黏骨膜瓣部分坏死

由于切断了一侧的腭大动脉,或在作褥式减张缝合中,阻断了腭大动脉的血供,致黏骨膜瓣尖端部分坏死。逐日交换敷料,剪除坏死的组织,俟愈合后半年再进行修复。

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