1 手术名称
腮腺切除术Ⅲ
2 别名
腮腺摘除术Ⅲ
3 分类
口腔科/涎腺手术/腮腺手术/腮腺切除术
4 ICD编码
26.3204
5 适应症
腮腺切除术Ⅲ适应症同腮腺切除术Ⅰ、Ⅱ。
面神经下颌缘支位置表浅、解剖变异小、手术区宽广、手术野清楚，易于解剖分离，易于寻找，手术时间短。因此，一般情况下，可把本法列为首选方法。但是，当肿瘤位于下颌支表面，而且瘤体较大以致分离解剖下颌缘支较困难时，则应采用面神经总干解剖法。
下述腮腺疾患应考虑施行腮腺切除术但要保留面神经：①慢性腮腺炎反复发作、导管扩张或腺体破坏明显、保守治疗效果不佳的病例；②淋巴上皮病变特别是病变为单发的病例；③腮腺实质结核；④腮腺部良性肿瘤如腮腺多形性腺瘤等；⑤腮腺部低度恶性肿瘤而面神经未受侵犯的病例。
多形性腺瘤位于腮腺浅叶时，应作肿瘤和腮腺浅叶切除；肿瘤位于腮腺深叶时，则须作肿瘤及腮腺全部切除；腮腺恶性肿瘤须将腮腺全部切除。
腮腺肿瘤特别是腮腺部良性肿瘤，术中应解剖与保留面神经。但在恶性肿瘤或肿瘤已破坏面神经功能时，则须将受侵犯的或粘连的面神经一并切除，以免术后复发，但对低度恶性肿瘤，可酌情保留部分未受侵犯的神经分支。
6 禁忌症
慢性腮腺炎急性发作期。
7 术前准备
对慢性化脓性腮腺炎病例，术前应作导管冲洗，清除混浊分泌物。
8 麻醉和体位
一般可在局麻下施行手术，但腮腺深叶混合瘤瘤体巨大的病例，应考虑采用气管内插管全麻。手术体位以平卧位头偏向健侧为宜。
9 手术步骤
9.1 1.切口
一般作S形切口，即沿耳屏前作纵形切口，向下绕过耳垂，到达下颌支后凹的上部，继而向下方延伸，然后在下颌角下2cm处转向前方，平行下颌骨下缘向前伸延2～3cm。
9.2 2.翻瓣
按切口设计，切开皮肤、皮下组织，达腮腺嚼肌筋膜表面，切口的下前方，还需切开颈阔肌，达颈深筋膜浅层的表面。接着，在腮腺嚼肌筋膜浅面，将皮肤及皮下组织瓣向前剥离、翻起，直至显露腮腺的前缘、上缘和下缘为止。翻瓣时，需注意防止损伤腮腺前缘、上缘和下缘的面神经分支，因此，翻瓣时不宜翻起过多。
9.3 3.显露腮腺导管
导管位于颧弓下约一指宽处的嚼肌表面，与颧弓平行，易于寻找（图10.5.1.3.3-1）。但是，为了很快找到腮腺导管，尚可从口内的腮腺导管开口处插入1根银探针或塑料管，以便于在术中触摸寻找。
9.4 4.显露面神经颊支
在腮腺导管上、下方1cm范围内，于腮腺前缘之稍前方寻找面神经颊支。因面神经颊支、颧支和颞支位于脂肪层深面、肌肉的表面，因此，采用钝性分离方法将脂肪组织分离，即可显露面神经颊支（图10.5.1.3.3-1）。接着，在颧弓下方1.5cm处寻找与颧弓平行的颧支，然后在腮腺上缘寻找颞支。因面神经的颊支、颧支和颞支都不是一支单独的分支，因此，在寻找这些分支时，要分离腮腺前缘和上缘的所有的脂肪组织，找出所有分支。
9.5 5.分离面神经主干和分支
面神经各分支显露后，随即沿各分支作逆行性分离，直至完全显露颞面干、总干和颈面干及其分支。亦可当颊支显露后，沿颊支作逆行性分离，直至显露总干、颞面干和颈面干后，再解剖分离其他各分支。
9.6 6.腮腺浅叶切除
在分离解剖面神经的同时，逐步将腮腺浅叶分别剪开、剥离，直至腮腺浅叶完全分离。若为腮腺肿瘤，则需将腮腺连同肿瘤一并切除。然后结扎并切断腮腺导管。在分离腮腺与解剖面神经的过程中，遇到小血管出血时，可用蚊式止血钳止血，但慎勿夹伤面神经。
9.7 7.腮腺深叶切除
首先将面神经主干及其分支从腮腺实质中完全分离出来并加以保护，继而从腮腺深叶的四周、紧贴包膜仔细地进行钝性分离，直至将腮腺深叶整块取出。术中需寻找面后静脉及其分支，并需将其结扎、切断之。因颈外动脉位于面后静脉的深面，即从二腹肌后腹和茎突舌骨肌的深面上升，并从该二肌的上缘穿入或不穿入腮腺实质内，因此，用小钩将此二肌往下牵拉，即可显露颈外动脉。当颈外动脉穿入腮腺实质内时，需将其结扎、切断；当颈外动脉不穿入腮腺实质（位于腮腺实质之外者占半数以上时），则无须将其结扎、切断，只需将腮腺从其表面剥起。此外，尚需在腮腺深叶之上部，即下颌颈的后深面，找出颈外动脉的上端，或找出颌内动脉和颞浅动脉，结扎、剪断之。面横动脉也需结扎、切断之。当深叶肿瘤突向咽侧壁和软腭时，应考虑在下颌角与下颌升支交界处切断下颌骨（但勿穿通口腔黏膜），继而将下颌升支向外侧牵引以充分暴露手术区，术末再作骨间结扎固定。
9.8 8.伤口处理
常规冲洗、止血后，分层缝合伤口，放置引流条。最后加压包扎，消除无效腔。
10 术中注意要点
下颌缘支走行可有变异，而且神经细小，加上在腮腺实质中走行的距离较长，解剖分离至总干时，容易损伤甚至切断下颌缘支，腮腺肥厚者更易损伤神经。
本手术最关键的步骤为解剖面神经以及防止损伤面神经。一般面神经总干位置恒定，解剖标志清楚，局部结缔组织疏松，故易于寻找。但总干位置较深，该区域较狭窄，加上术中出血，而且总干和分支可因肿瘤生长而发生移位，因此，显露总干仍可遇到困难，甚至将其误伤，尤其是腮腺肿瘤术后复发病例和肿瘤在腮腺深叶病例，在作皮肤切口和翻瓣时，即有可能误伤面神经；其次，解剖面神经时分离方法不当，如分离方向与总干及分支方向不一致，分离时没有贴紧神经干和分支表面仔细剥离，越过面神经平面使面神经与深部组织分离、剪开腮腺时未遵守正规操作技术、解剖动作粗暴或术中随意牵拉、镊夹以及挤压面神经等，均可损伤面神经；此外，术中盲目钳夹止血以及当肿瘤与面神经粘连而粗暴分离时，更易损伤面神经。因此，术者除要熟悉局部解剖外，还需掌握正规的操作技术。
再则，对腮腺混合瘤病例，应防止术后肿瘤复发。至于肿瘤术后复发的原因，一般认为是肿瘤包膜不明显，且瘤细胞常侵犯包膜，甚至浸润至包膜外的组织中去；也有认为是肿瘤的多中心生长所致。因此，应将肿瘤与腮腺一并切除，但应保留面神经。
11 术后处理
腮腺切除术Ⅲ术后可酌情选用抗菌药物，术后24～48h，抽除引流条，术后7d拆线，至于加压包扎时间，一般应包扎10d，即拆线后仍要包扎3d，以防腮瘘形成。
12 并发症
腮腺切除术Ⅲ主要并发症为面神经受损伤，导致暂时性或永久性面瘫，其次是术后肿瘤复发以及术后腮瘘形成。前二者的原因和预防措施如上所述，至于腮瘘形成的原因，主要是切断腮腺组织时，断端（残端）未予缝合结扎以及小后包扎不当等所致，采取相应措施即可防止腮瘘形成。