软性肾镜检查术

目录

1 拼音

ruǎn xìng shèn jìng jiǎn chá shù

2 英文参考

flexible nephroscopy

3 手术名称

软性肾镜检查术

4 别名

软性胆道-肾镜检查术;CN镜检查术;可曲性肾镜检查术;软性可曲性肾镜检查术;flexible choledonephroscopes

5 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术/经皮肾镜检查术

6 ICD编码

55.2103

7 概述

经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容,它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值,改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念,提高了诊治水平。

1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术,到20世纪70年代后期,Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初,国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世,使得许多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术,但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。

目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜,后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向,操作方便,观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。

软性可曲性内镜系纤维导光束制成,亦可用于胃肠道及肺、支气管内腔镜检查,视野广而清晰。用于肾镜检查,病人痛苦小,视野可达到所有的肾盏、肾盂和上段输尿管,能为有病变的上尿路作诊断活检和某些治疗。其效果与胃肠道及肺、支气管内腔镜相同。所采用者常为软性胆道-肾镜(flexible choledonephroscopes),简称CN镜。

CN镜的头端离开视物1~2cm远,可放在无菌单中将焦点调节清晰。每种CN镜都有其方位标志:观察肾盂用0°,输尿管上段用30~90°,根据观察的部位选用30~160°的内镜(图7.11.5.1.2-1)。

8 适应症

软性肾镜检查术适用于:

凡需肾镜进行治疗的肾收集系统疾病均属适应症:

1.经皮肾镜取石术,通过肾镜检查以决定最佳取石方法。

2.特发性肾内出血,尿路造影及输尿管镜等检查难以明确诊断者。

3.疑有肾盂黏膜白斑病,肾乳头坏死、囊性肾盂炎者。

4.诊断、治疗肾盂输尿管连接部狭窄。

5.诊断、治疗不宜切除肾脏的早期肾盂肿瘤。

6.诊断、治疗肾盂及上段输尿管内异物。

9 术前准备

1.常规实验室检查  包括血、尿常规,出凝血时间,肝肾功能,血清电解质及尿培养。

2.影像学检查  包括腹部平片,IVU正侧位及斜位片,了解肾盂肾盏结构,确定穿刺路径。做腹部B超,了解肾脏与邻近器官的关系。

3.术前给予抗生素,对有菌尿者,应静脉滴注抗生素。

4.贫血体弱或做手术困难者应适量备血。

5.术前一天午夜后禁食水。

6.术前给予镇静剂和止痛剂。

7.输尿管插管  尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适,但实践证明它有很多优点:①输尿管导管可缓慢填充造影剂,使集合系统显影,可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管;持续肾盂灌注,可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水,保持肾盂扩张状态,便于穿刺造口;使用可弯性胆道肾镜时,更能显示出经导管灌注的优越性,比如在使用扩张器扩张时,可降低肾盂穿孔的机会;如果发生肾盂严重穿孔,能够通过输尿管导管插入导丝,沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管,能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时,输尿管导管可提供充分引流。

8.术前膀胱内留置导尿管,以免因利尿使膀胱过度充盈。

9.按常规以2.5%碘酊和75%乙醇消毒皮肤。

10.肾镜是通过工作鞘进行操作的,术中需持续灌注,并不断有液体流出。为保持手术野干燥和防止水流满台、满地,或流入X线机内,引起病人不适,或导电意外以及损坏机器,必须铺一塑料无菌孔单或侧单,用安息香树胶(benzoin)粘贴皮肤,其外侧缘下垂,有一漏斗形袋接置于污桶内,冲洗液即流入桶内(图7.11.5.1.2-2)。

10 麻醉和体位

若为一次完成法,即用气管内插管全麻。硬脊膜外腔阻滞麻醉虽可,但病人很难忍受长时间俯卧位,一旦发生心血管和呼吸系统意外,不易处理。若为即时两步完成法,或延迟两步完成法,第一步在局麻下进行,第二步在气管内插管全麻下进行。

体位:一般取俯卧位(图7.11.5.1.2-3)。有的为从侧后方穿刺进入肾脏,病人穿刺侧垫高30°,这是最简单的方法,穿刺针和X线束在一个方向线上,针几乎垂直于X线机台。

用这种方法,术者的手和面部要接受大量的放射线。为解决这一问题,每进针1cm,操作者将手撤离,间断用X线荧光屏监视。另一种方法是病人取俯卧位,针不是垂直,而是在腋后线与第12肋下缘点,斜向30°角穿刺,然后转动C-臂X线机,可达到前述同样效果。

11 手术步骤

软性肾镜的检查步骤基本上和硬性肾镜检查步骤相同,在通道建立后,将软性肾镜插入镜鞘内即可进行检查及各项操作。检查开始,沿着安全导丝就很容易发现输尿管。若没有导丝,可就其圈样外形来识别。可看到“输尿管是没有乳头的漏斗”。如果CN镜通过>2cm腔处,进入“漏斗”,且看不见乳突时,这个漏斗就是输尿管。一旦证明是输尿管,将CN镜拉回到可看到多洞穴的肾盂。此处若见安全导丝导管,可见它“漂浮”在肾盂中。

通过垂直和水平轴检查肾盂,直到看见肾上极漏斗进入肾盂的入口,检查完肾上极漏斗和其肾盏后,中部和下极漏斗及其肾盂亦可看见。大多数病例,下极肾盏的大漏斗位于上极大漏斗开向肾盂方向180°的对侧。

通常每个肾盂漏斗都有沟和嵴,沟在漏斗内前壁,而嵴在后外侧(唇部)。从输尿管撤回CN镜时,总是先看见沟,后看见嵴。

若不能进入肾盂,应放入1根导丝,而后将CN镜沿着导丝进肾盂。

12 术中注意要点

软性肾镜操作必须轻柔,任何不适当的力量都可折断镜头而影响纤维和光传导束。作为观察,灌注液压≤3.9kPa(40cmH2O)。但当器械通过CN镜操作而又同时灌注时,由于器械占据了镜内通道,必增加灌注液流通阻力。灌注液袋(瓶)需要加压。若为袋装灌注液,可用带血泵的灌注袋,也可在袋周围捆上血压计带。若为瓶装,可用加压输血装置,压力升到20kPa(150mmHg)。附加冲洗也可经逆行输尿管导管或通过正好放置在结石远端的5F导管注入液体。

如果CN镜通过teflon amplatz工作鞘置入,整个集合系统是开放的,灌注液可沿着CN镜周围流出,集合系统部分减压,影响所有漏斗和肾盏的能见度。如果肾造口通道建立时间较长(>10d),通道大于18F,CN镜不用鞘即可通过。冲洗液流经输尿管膀胱或沿着造口通道流出。

做软性肾镜时,X线荧光屏检查很有帮助,最好要有暂时“冻结画面”(freezeframe)功能。允许检查者和病人在不继续受放射线照射下进行检查且能显示CN镜和集合系统关系。通过CN镜的冲洗工作口,注射造影剂,有助于确定肾内的器械和漏斗进入肾盂入口的关系。

13 术后处理

1.手术当天,不宜过多活动,不宜翻身过猛,经静脉给予抗生素。补液量稍多,给利尿剂,有利于碎石片和集合系统内血块排出。若发生痉挛痛,可给予解痉剂、止痛剂。术后2~3d可起床。

2.保持肾造口管引流通畅,特别注意造口管和引流袋之间的接头口径需大,以利血块通过,防止肾造口和安全导丝(或导管)脱出。

3.肾造口引流袋每日更换1次,引流袋高度不能超过肾脏平面,以防引流液倒流,引起肾内感染。通常术后48h引流液即无血色,少数可延至4d后。血色重者可局部给予毛细血管收缩止血剂。

4.根据肾镜操作范围、损伤情况、肾造口扩张过程中的情况及术中术后引流液血色轻重,决定肾造口管拔除时间,通常在72h~6d。若经皮穿刺和通道扩张,碎石取石顺利,术中出血少,术后引流通畅,24~48h引流液即清澈,首先拔除安全导丝或导管。夹住肾造口引流管,病人无不适,造口管周边不溢出引流液,泌尿系X线平片无结石残留于输尿管内,必要时在荧光屏监视下,经造口管注入静脉造影剂,证明肾盂及全输尿管引流通畅,72h后,肾造口管内插入相应的闭孔器,将Malecot管伸直,或气囊导尿管用注射器将囊中水吸尽后拔出,造口处填塞凡士林纱布条。

14 并发症及处理

经皮肾穿刺造口,若单纯为肾积水引流或行顺行上尿路造影,在局麻下完成者,不易发生并发症。但作为其他治疗,有时可发生严重并发症。

14.1 1.肾盂穿孔

若在集合系统出现“脂肪”,意味着已发生肾盂穿孔,或肾镜已穿出肾脏。液体大量外渗,若未及时发现,可致严重后果。若冲洗液为等渗盐水,液体大量外渗至肾周围可被吸收,有产生类似TUR综合征的危险。此时应立即停止操作,放置肾造口管,经静脉给予20%甘露醇和呋塞米,排出组织已吸收的冲洗液。肾造口管根据穿孔大小,放置5~14d。

14.2 2.出血

若操作正确,不致发生肾实质的大出血,多为通道内的出血或渗血。一般留置较粗的造口管即可压迫止血。此法无效者,可换一气囊导尿管压迫通道,以达止血目的。

14.3 3.感染

多发生于检查前有尿路感染的病人。检查前后数天内应用有效抗生素,可以预防。一旦发生感染,除延长抗生素应用期限外,应保持造口和引流通畅,延长引流时间。

14.4 4.腹膜后血肿

多因伤及肾脏血管所致。轻者血肿可自行吸收,严重者应急诊探查止血。

14.5 5.肾周积尿

多因检查及造口管位置不当、引流不畅使尿液溢至肾周围组织中。应在检查毕认真仔细地安放肾造口管,并经造影确定其正确位置。积尿少者可自行吸收,积尿多者应穿刺置管引流。

14.6 6.穿破周围脏器

有报道经皮肾镜检查发生十二指肠、结肠、脾及胸膜损伤者,但均极罕见,一旦发生,多需手术治疗。

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