妊娠合并心脏病

目录

1 拼音

rèn shēn hé bìng xīn zāng bìng

2 英文参考

pregnancy associated with cardiac disease

3 疾病分类

妇产科

4 疾病概述

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症,目前仍是孕产妇死亡的主要原因,发病率0.5-1.5%。由于妊娠,子宫增大,血容量增多,加重了心脏负担,分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏,产后回圈血量的增加,均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时,由于长期慢性缺氧,致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见,尚有先天性、妊高征心脏病,围产期心肌病,贫血性心脏病等。心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩关,取决于心脏功能,故对此病必须高度重视。

5 疾病描述

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症,其发病率各国报道不一,约为1%-4%。我国1992年报道本病发病率为1.06%,死亡率为0.73%。在我国孕产妇死因顺位中,妊娠合并心脏病高居第3位。只有加强孕期保健,才能降低心脏病孕产妇死亡率。

6 症状体征

临床表现

(1)有肝炎密切接触史或半年内接受输血或血液制品史。

(2)乏力、食欲减退、恶心呕吐,腹胀腹泻,常有不同程度的黄疸或轻度发热等。

(3)肝区疼痛,肝肿大且有压痛。

(4)严重者可出现精神症状,甚至昏迷,亦可有出血倾向。

7 病理生理

1.妊娠期 血容量增加,心排出量增加,心率加快,心肌耗氧量加大,显著加重了心脏负担。血容量增加始于妊娠第6周,至32~34周达高峰,较妊娠前增加30%-45%,从而引起心率加快及心排出量增加。妊娠早期是以心排出量增加为主,妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。至分娩前1-2个月,心率平均每分钟约增加10次,使心脏负担加重。此外,妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位,出入心脏的大血管扭曲,机械性地增加心脏负担,更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。

2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。在第一产程,子宫收缩能增加周围循环阻力,血压稍升高,幅度为5-10mmHg。每次宫缩约有250~500ml血液从子宫中被挤出,中心静脉压升高。第二产程时,除子宫收缩外,产妇出现用力屏气,腹壁肌及骨骼肌同时工作,使周围循环阻力及肺循环阻力均增加;同时加腹压能使内脏血液涌向心脏。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流,可因肺循环阻力增加,右心房压力增高而转变为血液自右向左分流,出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后,子宫突然缩小,胎盘循环停止,子宫血窦内大量血液突然进入全身循环。同时腹压骤减,血液向内脏倾流,回心血量急剧减少,使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。

3.产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复使一部分血液进入体循环以外,孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环,此时的血容量暂时性增加,仍要警惕心力衰竭的发生。 综上可见,妊娠32~34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期,临床上应给予密切监护。

8 诊断检查

诊断

1.按内科心脏病诊断常规。

2.注意有无心力衰竭,是否因妊娠而加重,及其治疗经过。

9 治疗方案

治疗

应与心内科医师共同处理。

1.判断能否继续妊娠,妊娠早期若有下列情况,应终止妊娠。

(1)心功能Ⅲ级或以上者。

(2)有心衰史。

(3)有风湿活动者。

(4)紫绀型先心病或联合瓣膜病。

(5)应手术而未手术或经手术后心功能未改善者。

2.孕中晚期心功能Ⅲ、Ⅳ级,经保守治疗未好转者,应酌情作剖宫产。

3.继续妊娠者的孕期处理

(1)休息,加强营养。

(2)预防和控制感染(含上呼吸道感染)、纠正贫血、防治妊高征等。

(3)加强孕期监护,孕20周前每2周在内科及产科检查1次。孕20周后,每周检查1次,酌情收入院观察治疗,可住内科亦可住产科,一般孕36周后必须住产科待产。

(4)加强胎心监护。

(5)心功能Ⅱ级及以上者,应予洋地黄等,以加强心肌收缩力和减轻心脏前或后负荷。

(6)并发症的治疗:例如并发肺水肿者须给利尿剂等治疗。

4.继续妊娠者的临产期处理

(1)第一产程:①保持环境安静,解除孕妇顾虑,增强信心。酌情斜坡卧位,吸氧。②加强或调整抗生素预防感染。③加强监护,测体温、脉搏、呼吸、血压,1/2~4h,及时发现早期心衰。④胎心监护。⑤严密观察产程,调整有效宫缩,缩短产程。⑥酌情予镇静剂减少精神紧张和心脏负担,哌替啶50~100mg,或安定10~20mg肌注。⑦若产时发生心力衰竭,脉搏>120/min,呼吸>28次/min,或心功能Ⅲ~Ⅳ级者急请内科会诊,提出治疗方案。近期未用洋地黄制剂者,可给毛花甙丙0.4mg,加入10%葡萄糖液20ml缓慢静注。

(2)第二产程:①缩短第二产程,待先露达盆底时,行产钳术或胎头吸引术。②应缓慢地娩出胎儿,(剖宫产时也应如此),并在胎儿娩出后给产妇肌注哌替啶50~100mg,立即腹部压砂袋或用腹带固定,以防腹压突然下降,使回心血量骤增,诱发或加重心力衰竭。

(3)第三产程:①及时娩出胎盘,有效地按揉子宫。②尽量不用或少用宫缩剂,以减少产妇的回心血量。③在产房产后观察至少2h,情况平稳后,方可送回病室。严密监视病情变化。

5.产褥期处理

(1)严格卧床休息,产后24~48h内测血压、脉搏、呼吸l/4h,警惕出现心衰征象,继续给洋地黄制剂维持量。

(2)严密观察病情,预防产后心衰。

(3)继续予抗生素预防感染。

(4)心功能Ⅱ级以上不宜哺乳。

(5)心功能Ⅱ级者可2周后出院,Ⅲ级以上者,视病情酌情出院。建议适时行绝育术。

9.1 护理

按产科一般护理和心脏病护理常规进行。

10 预后及预防

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女,一定要求做到孕前咨询,以明确心脏病的类型、程度、心功能状态,并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始,定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率,较经产前检查者高10倍。

11 特别提示

1、应加强早期保健,安排好病人生活,注意休息,保证睡眠,加强营养。

2、预防心衰每天夜间保证睡眠,日间餐后休息。限制活动量,限制食盐量每天不超4克。

3、积极防治贫血,给予铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。加强营养。

4、产褥期产妇应充分休息。

5、增加高蛋白、高维生素类食品的进食,防止体重增加过快、过多。应减少脂肪类食物和盐的摄入量。

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