妊娠合并急性胆囊炎

目录

1 拼音

rèn shēn hé bìng jí xìng dǎn náng yán

2 疾病代码

ICD:O99.6

3 疾病分类

妇产科

4 疾病概述

妊娠合并急性胆囊炎可发生于妊娠各期,妊娠晚期和产褥期多见,发生率约为0.8‰,仅次于妊娠合并阑尾炎,较非孕期高,50%的患者伴有胆囊结石。

一般为饱餐或过度疲劳后发生,夜间多见,疼痛为突发性,右上腹多见,也可见于上腹部正中或剑突下,阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部,少数病人可放射至左肩部。70%~90%的病人可有恶心和呕吐;80%左右的病人出现寒战、发热;25%左右的病人合并黄疸。严重感染时可出现休克。

5 疾病描述

急性胆囊炎是外科的常见病种仅次于阑尾炎占第2 位,胆囊炎的发病与结石堵塞胆管及细菌感染有关,Greenberger 等(1998)报道认为急性胆囊炎的发作,细菌感染占50%~85%。胆囊炎患者合并有胆囊结石,称之为结石性胆囊炎;未合并胆囊结石的称为非结石性胆囊炎,致病原因主要为胆管梗阻、细菌继发感染。胆汁引流不畅细菌易繁殖而导致感染,常见细菌为革兰阴性杆菌,其中以大肠杆菌最常见占70%以上,其次有葡萄球菌、链球菌及厌氧菌等。幽门螺旋杆菌经十二指肠乳突逆流进入胆道致胆道感染亦有报道。

6 症状体征

一般为饱餐或过度疲劳后发生,夜间多见,疼痛为突发性,右上腹多见,也可见于上腹部正中或剑突下,阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部,少数病人可放射至左肩部。70%~90%的病人可有恶心和呕吐;80%左右的病人出现寒战、发热;25%左右的病人合并黄疸。严重感染时可出现休克。右上腹压痛明显,右季肋下可触及肿大的胆囊,并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛,部分病人墨菲征阳性,妊娠晚期由于增大的子宫掩盖,腹部体征可不明显。

7 疾病病因

1.胆汁淤积

2.细菌感染

3.妊娠的影响

急性胆囊炎可单独存在或为急性化脓性胆管炎的一部分。急性胆囊炎由胆道结石梗阻胆囊管引起;胆总管结石或胆道蛔虫常是急性化脓性胆管炎的病因。

8 病理生理

过去因孕妇不宜做X 线胆囊检查,故这方面资料较少。现用超声来评估孕妇胆囊动力学,发现孕妇在早期妊娠胆囊虽未增大,但排空率有轻度下降。妊14 周后,胆囊空腹容积增大到15~30ml,残余容积亦增加,为2.5~16ml,胆囊排空率明显下降。妊娠期胆囊的变化可能与激素有关。雌激素降低了胆囊黏膜上皮对钠的调节而使黏膜吸收水分能力下降,势必影响胆囊的浓缩功能。胆囊排空减慢与孕酮增多有关。食物在消化过程中引起胆囊收缩素(cholecystokinin)释放,使胆囊收缩排空。孕酮降低胆囊对胆囊收缩素的反应,同时又抑制胆囊平滑肌收缩而使胆囊排空缓慢。

妊娠对胆汁成分和分泌也有影响。胆汁酸盐、磷脂和胆固醇是胆汁的重要化学成分并保持一定的比例,使形成一种胶态溶液。这种比例的改变,特别是胆汁酸、磷脂的减少或胆固醇增多,均可使胆固醇从过饱和的胆汁中结晶、沉淀而形成结石。孕妇到妊中、末期胆汁中胆固醇的分泌增加,胆固醇饱和度增高。同时从早妊开始胆汁酸池容积增加。胆汁酸中鹅去氧胆酸的比例下降而胆酸比例上升。继之与胆酸合成率增加相反,鹅去氧胆酸与去氧胆酸下降。这种比例改变影响了胆固醇在胶态溶液中的溶解度,使胆固醇易析出结晶。加上孕酮降低胆囊收缩力,使胆囊排空时间延长,残余容积增多,为胆石形成与细菌繁殖创造条件而易致胆道感染。

9 诊断检查

诊断:根据典型病史,突发性右上腹绞痛,阵发性加重,右上腹胆囊区压痛、肌紧张,体温升高,即可诊断。超声见胆囊肿大壁厚,收缩不良,或合并胆石等诊断就更明确。如触到张力很大的胆囊或体温在39~40℃,病情不缓解等,应考虑胆囊坏死、穿孔的危险增大,有可能引起腹膜炎。

实验室检查:

1.白细胞计数升高,伴核左移,如有化脓或胆囊坏疽、穿孔时,白细胞可达20×109/L 以上,基于妊期白细胞偏高,故这不是很特异的指标。

2.血清丙氨酸转移酶(ALT)与天门冬氨酸转移酶(AST)轻度升高,胆总管有梗阻时,胆红素升高。碱性磷酸酶(ALP)轻度上升,但因妊期受雌激素影响,后者帮助不大。

其他辅助检查:超声检查是妊期最好诊断手段,尤其是在诊断胆石症时,假阳性与假阴性率为2%~4%。超声下可见胆囊肿大,壁厚。多数急性胆囊炎合并胆石,故可见胆石光团及声影,胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。胆总管梗阻时,可见胆总管扩张,直径>0.8cm。有时还可见到胆总管内的结石或蛔虫的回声。

10 鉴别诊断

首先要考虑与危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血压疾病并HELLP 综合征鉴别;也要和其他虽不危及生命但很严重的病如右侧急性肾盂肾炎、急性胰腺炎、肺炎等鉴别。其次要与最需要及时手术的急性阑尾炎鉴别。妊期阑尾位置上移常易误诊为胆囊炎而延误手术。

11 治疗方案

妊娠合并急性胆囊炎的治疗原则是保守治疗为主,适当控制饮食,缓解症状,给予抗生素预防感染,消除并发症,必要时手术治疗。

1.保守治疗

(1)控制饮食:重症患者应禁食,轻症患者症状发作期,应禁脂肪饮食,如在缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。适当补充液体,补充维生素,纠正水、电解质失调。

(2)对症治疗:可用解痉止痛剂如阿托品0.5~1mg 肌内注射或哌替啶(度冷丁)50~100mg 肌内注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痉镇痛作用,可适当选用。症状缓解期可适当服用利胆药,如选用50%硫酸镁10~15ml,3 次/d 口服,可使Oddi 括约肌松弛,促进胆囊排空。其他利胆药有去氢胆酸、熊去氧胆酸、羟甲烟胺(利胆素)等。

(3)抗感染治疗:应选用广谱抗生素。头孢菌素类在胆汁中的浓度较血液中高4~12 倍,且对胎儿无不良影响,应作为首选,其中头孢哌酮(先锋必)在胆汁中的浓度是血液浓度的100 倍,是治疗严重胆道感染的有效抗生素。

2.手术治疗 手术治疗主要适用于治疗期间患者症状逐渐加重,保守治疗失败或出现严重的合并症如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。除非病情危急,应选择妊娠中期手术,此期流产率为5%左右,低于妊娠其他时期。如临近预产期,最好等到产后再行手术治疗。手术后应给予保胎治疗。手术方式主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术。文献报道可在腹腔镜下行胆囊切除术,未发生孕妇及胎儿死亡,并不增加流产和早产率,但报道例数较少,尚有待于进一步研究、评价。

12 并发症

1.胆囊穿孔

2.急性化脓性胆管炎

3.胆源性胰腺炎

13 流行病学

妊娠合并急性胆囊炎可发生于妊娠各期,妊娠晚期和产褥期多见,发生率约为0.8‰,仅次于妊娠合并阑尾炎,较非孕期高,50%的患者伴有胆囊结石。

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。