全结肠切除、直肠鞘内回肠拖出术

目录

1 拼音

quán jié cháng qiē chú 、zhí cháng qiào nèi huí cháng tuō chū shù

2 英文参考

total colectomy and endorectal ileal pull-through

3 手术名称

全结肠切除、直肠鞘内回肠拖出术

4 别名

全结肠切除回肠直肠肌鞘内拖出术

5 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/先天性巨结肠的手术/全结肠型无神经节细胞巨结肠的手术

6 ICD编码

45.8 03

7 概述

全结肠切除、直肠鞘内回肠拖出术用于全结肠型无神经节细胞巨结肠的手术治疗。 先天性巨结肠是一种常见的消化道发育畸形(图12.13.1.5.1-0-1),系由于结肠远端某一肠段缺乏神经节细胞,导致肠管痉挛,痉挛肠段正常蠕动消失,形成功能性肠梗阻,梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等,有时仅数厘米,有时波及整个结肠,甚至部分小肠。后者临床症状严重,治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段,靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张,直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚,黏膜层发生慢性炎症,甚至可以形成溃疡,肌间丛及黏膜下丛神经节细胞变性、稀少。随就诊年龄不同,扩张段的长度也不一致,然后渐渐过渡至正常肠段。

先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点,切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段。

8 适应症

全结肠切除、直肠鞘内回肠拖出术适用于全结肠型无神经节细胞巨结肠。

9 禁忌症

严重营养不良或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术,待一般情况改善后,再施行根治性手术。

先天性巨结肠症合并其他系统严重畸形如严重先天性心脏病、食管闭锁等应先行肠造口,待严重威胁生命的畸形纠正后,再行巨结肠根治性手术。

10 术前准备

先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、腹胀,结肠内大量粪便贮留,毒素吸收,造成营养不良,心肝肾功能受损,抵抗力差,所以术前应进行系统的准备,为手术创造良好的条件。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检、胆碱酯酶测定,明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查。

3.术前做肠道准备  于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗,以便清除结肠内粪便,解除腹胀,恢复肠道通畅,减轻中毒症状,改善营养状况,治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转,同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻,使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常,便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意:①必须用等渗盐水,因低渗液易致水中毒,高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量,防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软,但稍粗一些的肛管,便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向,放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多,灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部,并向下挤压扩张段,使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖,防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿,可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml,甘油60ml,生理盐水90ml)。婴儿可半量注入,刺激排便,便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱,应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血。

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物,必要时给予肠道内高营养,积极改善营养不良,提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂,减少肠道内细菌,降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管,手术区消毒后安放导尿管。

11 麻醉和体位

连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病儿仰卧位,臀部垫高,双下肢消毒后用无菌巾包裹。

12 手术步骤

1.切口  多采用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口(图12.13.1.5.1-1)。

2.首先切开升结肠外侧腹膜,然后切开降结肠外侧腹膜,继之按顺序依次从升结肠、横结肠及降结肠切开肠系膜,结扎肠系膜血管。

3.游离全部结肠,在腹膜反折处切开直肠肌层,钝性分离直肠黏膜,将直肠黏膜剥离至齿状线附近。

4.术者转至会阴部,先行扩肛,于齿状线上方1cm处环形切开直肠黏膜,与盆腔手术野实现贯通,将直肠黏膜连同全部结肠从直肠肌鞘中拖出,在回肠末端切断,并与直肠齿状线上之黏膜行两层间断缝合,切除全部结肠,拖出的回肠与直肠肌鞘内放置2根橡皮片引流。术者更换手术衣和手套,转至腹部手术野,将直肠肌鞘的顶端与拖出回肠做间断缝合固定一周。

13 术中注意要点

全结肠切除、直肠鞘内回肠拖出术要切除全部结肠,手术创伤较一般巨结肠根治性手术为大。结扎的肠系膜血管也多,手术操作中手法应轻柔,防止创伤性休克,结扎肠系膜血管要牢靠,防止术后出血。

14 并发症

全结肠切除回肠鞘内拖出术后可能持续较长时间稀便,早期护理不当可能发生肛周皮肤糜烂。

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