丘脑肿瘤切除术

目录

1 拼音

qiū nǎo zhǒng liú qiē chú shù

2 英文参考

Resection of Thalamic Tumors

3 手术名称

丘脑肿瘤切除术

4 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术

5 ICD编码

01.4101

6 概述

丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的1%。居脑深部,内侧和下方邻第三脑室和下丘脑,外邻内囊。肿瘤切除时如损伤周围重要结构,将导致不良后果。丘脑肿瘤中,胶质瘤约占90%。在各类胶质瘤中,星形细胞瘤约占80%,其他如少突胶质细胞瘤、混合性胶质瘤和室管膜瘤占20%左右。根据Berstein(1984)统计,在星形细胞瘤中,低恶度和高恶度者各占半数。

20世纪50年代以前,大多对切除丘脑肿瘤持保守态度。Aseni(1958)报道1组基底节肿瘤治疗中,内有10例丘脑肿瘤采用了手术切除,其中6例术后生存3~9年仍然情况良好。近年来,随着显微神经外科技术的发展,超声外科吸引器(CUSA)的临床应用,丘脑肿瘤切除的疗效有了显著提高,手术致残率和死亡率均明显下降,许多病人手术后获得长时期生存。国内一组17例胶质瘤中,有2例低恶度星形细胞瘤术后各生存14和26年,生活和工作仍良好(图4.3.1.12-1,4.3.1.12-2)。

7 适应症

丘脑肿瘤切除术适用于:

1.临床表现为轻偏瘫或偏瘫、偏侧感觉障碍和同向性偏盲,并多伴有颅内压增高症状,经CT扫描或MRI检查证实为丘脑肿瘤,病人可以耐受手术者。

2.丘脑肿瘤经立体定向活检,病理证明为分化较好的神经胶质瘤或其他良性肿瘤。

3.丘脑肿瘤经放疗后,肿瘤无明显缩小。

8 禁忌症

1.丘脑小球形病灶,病人无明显症状,病变性质难以确定,可进行抗炎等非手术治疗观察,并定期做CT复查,根据病灶缩小或增大,决定进一步处理对策。

2.丘脑转移瘤、脑内有多发病灶或丘脑肿瘤经立体定向活检。病理证实为恶性胶质瘤,手术难以延长生存时间者。

9 术前准备

近年来,由于脑深部肿瘤切除大多采用显微外科技术,故术前应准备手术显微镜和其他显微手术器械,有条件的单位亦可准备导航系统。

10 麻醉和体位

一般应用气管插管全身麻醉。

病人体位:丘脑前部肿瘤经侧脑室前角进入时采取仰卧位。丘脑后部肿瘤经顶叶和侧脑室体后部进入时采取侧卧位,面向下倾斜15°,头颅固定多用三点颅骨固定架。

11 手术步骤

1.肿瘤位于丘脑前部时,采用一侧额部皮瓣切口,做4个颅骨钻孔,形成长方形骨瓣(图4.3.1.12-3A),硬脑膜瓣翻向矢状窦侧,于皮质运动区前和距矢状中线各2.5cm处,向前纵行切开额叶皮质3cm(图4.3.1.12-3B)。

2.肿瘤位于丘脑后部时,采用一侧顶部皮瓣切口,形成长方形颅骨瓣(图4.3.1.12-4A)硬脑膜瓣翻向矢状窦侧,于皮质运动区和距矢状中线各2.5cm处,向后切开顶叶皮质3cm(图4.3.1.12-4B)。

3.对丘脑前部肿瘤要切开额叶进入侧脑室前角;后部肿瘤切开顶叶进入侧脑室体后部和三角区。牵开侧脑室两侧壁,见侧脑室脉络丛经室间孔进入第三脑室,丘纹静脉(thalamo-striate vein)于室间孔后缘与透明隔静脉汇合,注入第三脑室大脑内静脉,此时,可见相当于肿瘤处的上面隆起(图4.3.1.12-5)。如肿瘤有囊性变时,可行穿刺抽液。在切开丘脑探查肿瘤前,以盐水棉片覆盖好其前内的室间孔,后方同样以棉片填塞三角区和下角后部,防止术中出血及血液流入脑室系统其他部分,此后手术步骤最好在手术显微镜下操作。于肿瘤隆起部以双极电凝切开室管膜和丘脑组织,一般仅数毫米就可发现肿瘤。应用显微剥离器和小棉片紧贴肿瘤表面剥开正常脑组织,如肿瘤为良性或低恶度胶质瘤,争取肿瘤全切或肉眼下全切;如肿瘤为高恶度者,肿瘤与正常脑组织界限分辨不清时,不必勉强剥离,亦不可采用吸引器在肿瘤周围边吸引边剥离的损伤性较大的方法,暴露出肿瘤的上面或上半部后,电凝瘤表面血管,开始以取瘤钳严格进入肿瘤中心切除瘤内容,以缩小肿瘤体积。继续紧沿肿瘤表面向深部剥离,电凝肿瘤血管,分块切除瘤组织(图4.3.1.12-6)。操作必须细致、准确,不损伤周围正常结构,达到肿瘤大部或次全切除,甚至肉眼下全切除,界限清楚或有包膜的肿瘤,争取予以全切。

4.肿瘤切除后,瘤床以双极电凝细致止血,清除脑室内积留的血凝块,然后以大量生理盐水反复冲洗脑室,并在脑室内置一硅胶引流管,以备术后连接脑室持续引流瓶和行颅内压监测。

5.硬脑膜严密缝合,硬脑膜外置引流,骨瓣复位,逐层缝合。

此外,一些作者采用经胼胝体前部入路,进入侧脑室切除肿瘤。Prakash (1986)还经顶叶、大脑半球间裂和侧脑室三角区内侧壁进入侧脑室切除肿瘤,但目前应用者尚不多。

12 术中注意要点

1.骨瓣设计位置和大小应适当,做脑皮质和皮质下切口要远离皮质运动区和其传导束。

2.肿瘤的外侧为内囊后肢,其下方为下丘脑,手术必须耐心、细致,严格沿肿瘤表面剥离,不损伤脑的重要结构。如有损伤将产生持久性偏瘫、意识障碍和体温过低等,导致不良后果。

3.暴露和切除肿瘤前,应用湿盐水棉片覆盖好室间孔、三角区和下角后部,不使出血流向脑室系统其他部分,因术后脑室内积血量过多时,将影响病人恢复。

13 术后处理

1.脑室持续引流和颅内压监测  丘脑肿瘤切除大多经侧脑室操作,术中出血难免流入脑室系统其他部分,并且丘脑瘤床术后渗血亦多进入侧脑室内。因此,术后应常规进入脑室持续引流和颅内压监测。一般引流3~5天,脑脊液正常或含血少时,夹闭引流管观察24h。如无明显颅内压增高症状时,即可拔除脑室内引流管,倘若引流数日脑脊液血色较深,镜检有多量新鲜红细胞,则脑室持续引流还需延长数日。

2.术后放疗和化疗  丘脑肿瘤大多为神经胶质瘤,而且肿瘤多为大部或次全切除,术后仍需进行放疗和化疗。

14 并发症

1.梗阻性或交通性脑积水  肿瘤切除的术中和术后出血,血液流向脑室系统和蛛网膜下腔,影响脑脊液的吸收和循环所致。一般通过脑室持续引流或反复腰椎穿刺放液及凝血块溶解、血液吸收,病情可缓解或自愈。一部分病人保守疗法无效,应及时行侧脑室-小脑延髓池分流术或则脑室-腹腔分流术。

2.颅内感染  多由于脑室持续引流所引起。针对细菌对药物的敏感性和药物透过血脑屏障情况,选择适当的抗生素。如头孢曲松钠(菌必治)1~2g,每日1~2次,溶于生理盐水,静滴,对革兰阳性和阴性细菌有良好效果,并易透过血脑屏障,是控制颅内感染的有效抗生素。

以严重颅内感染,脑脊液混浊或呈脓性者,经全身和鞘内应用抗生素,感染仍难控制,此时,还应对脑室和蛛网膜下腔进行冲洗。国内有作者曾应用头孢唑啉(先锋霉素5号)0.5g溶于生理盐水500ml,由侧脑室引流管滴入,经腰椎穿刺针排出,进入和排出的速度和量基本相等。此法治愈多名严重颅内感染、生命垂危的病人。

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