1 拼音
qiū nǎo xuè zhǒng qīng chú shù
2 英文参考
evacuation of thalamic hematoma
3 手术名称
丘脑血肿清除术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/高血压性脑出血手术
5 ICD编码
01.3910
6 概述
丘脑出血是脑出血致残最重，死亡率最高的出血部位：向外可累及内囊；向下累及下丘脑；向后下累及大脑脚；向上和向内可穿破侧脑室和第三脑室。CT和MRI扫描是诊断丘脑出血最精确的方法。丘脑血肿可分以下3型：
Ⅰ型为丘脑限局型，从丘脑外侧核或内侧核发生的出血，在该部形成小的限局性血肿。
Ⅱ型分为两种：丘脑内囊型，丘脑全部为血肿并向内囊及外上方扩延，一部分穿破侧脑室；下丘脑及大脑脚型，主要向内侧，后下方的下丘脑和中脑等处扩延，一部分向三脑室穿破（图4.4.1.6-1）。
Ⅲ型为脑室内外大血肿型，丘脑出血，急速进展向脑室内穿破，以第三脑室为中心，形成脑室内外血肿。
丘脑血肿若＜10ml时多可行保守治疗自行吸收；若血肿＞10ml以上且发展迅速时多需外科手术。
7 适应症
丘脑血肿清除术适用于：
1.丘脑限局性血肿，先行保守治疗，血肿增大病情进行性加重，应行手术。
2.丘脑内囊型，全丘脑血肿向内囊或外上方扩延是手术的绝对适应证。
8 禁忌症
1.丘脑限局性出血在10ml以下，病人意识清楚体征轻微，无需手术。
2.丘脑出血，进展急速，血肿已大部破入三脑室者，不宜手术。
3.丘脑血肿扩延至下丘脑或脑干，病人深昏迷，去脑强直或处于脑疝晚期。
9 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头部，剃光头发。
3.术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
10 麻醉和体位
采用气管内插管全麻。一般取侧卧位，患侧在上面。
11 手术步骤
11.1 1.头皮切口和骨瓣开颅
根据血肿位于丘脑的前部或后部不同，分别采用经额叶皮质和经顶叶皮质进入侧脑室的入路。经顶后侧脑室三角区入路时，以顶结节为中心做马蹄形切口，皮瓣翻向颞侧，在预定钻孔处推开骨膜。做顶部4孔骨瓣，骨瓣连同骨膜翻向下。弧形切开硬脑膜，蒂翻向矢状窦侧（图4.4.1.6-2A）。
11.2 2.皮质切开清除血肿
在顶后部相当于顶间沟脑回区的无血管处先行脑室穿刺，达侧脑室三角区放出少量脑脊液，然后选无血管区前后纵行切开皮质2～3cm，用脑压板顺穿刺针方向分开脑皮质及其纤维束达脑室，切开脑室壁达侧脑室体后部、三角区，用脑室牵开器扩大手术野，则可清楚看到侧脑室三角区之脉络丛球，并可发现在丘脑上面膨隆。在距血肿最薄处切开直达血肿腔，用吸引器把血凝块轻轻吸出（图4.4.1.6-2B）。注意不加重脑组织的损伤，发现有活动性出血时用双极电凝止血，手术最好在显微镜下操作。由于血肿接近中脑与下丘脑，吸引时不可强行吸除附着血肿壁的小血块，血肿清除后在侧脑室内置硅胶管引流。
11.3 3.关颅
血肿清除后，置引流管行侧脑室外引流，硬脑膜缝合，骨瓣复位，逐层缝合头皮。
12 术中注意要点
本手术中的关键步骤是切开皮质时尽量避开脑功能区，切开丘脑血肿时要从最薄处达血肿腔，把血肿块吸出即达目的。要仔细保护血肿壁周围脑组织且勿损伤，遇有活动性出血用双极电凝止血，用含止血敏的海绵或棉片敷贴，待止血妥善后除去，尽量减少对周围脑组织的附加损伤。
13 术后处理
1.术后脑室引流保持在180mmH2O水平，当发现脑脊液血色变深时应立即行脑CT复查。
2.术后应用抗癫痫药物1～2个月。
3.若脑水肿严重时应行冬眠低温治疗。
4.防止电解质紊乱及酸碱平衡失调。
14 并发症
1.高热。应用物理降温及冬眠药物。
2.消化道出血。临床表现为呕吐大量咖啡色胃内容物及排黑便，治疗应用各种止血剂、抗酸剂及胃肠减压等。
3.术后再出血。必要时行CT复查。