1 拼音
qiē kāi fù wèi hé nèi gù dìng shù
2 英文参考
open reduction and internal fixation
3 手术名称
切开复位和内固定术
4 别名
股骨颈骨折切开复位和内固定术
5 分类
小儿外科/下肢骨折与脱位的手术/髋关节骨折的手术
6 ICD编码
79.39
7 概述
切开复位和内固定术用于髋关节骨折的手术治疗。与成人相比儿童髋关节骨折非常少见，不足成人的1%。Rang在《儿童骨折》一书中指出绝大多数小儿矫形外科医生在其职业生涯中平均治疗这类骨折4～5例。骨折类型、分类与成人不同之处如下：由于儿童股骨近端骺板的原因，儿童可以发生骨骺分离（Ⅰ型），此型总的来讲预后不佳，主要是缺血坏死、髋内翻、骨折不愈合和骺板早闭；由于儿童股骨颈的松质骨不是沿张力线排列的，儿童经颈型骨折（Ⅱ型）通常移位明显，并常伴有神经嵌插其中，股骨头缺血坏死发生率高达43%，而成人骨折端常出现嵌插，几乎不伴有神经嵌插，上述并发症发生率较低；儿童颈粗隆部骨折（Ⅲ型）20%～30%导致股骨头缺血坏死和髋内翻，而成人类似的骨折则称为股骨颈基底骨折，几乎不发生上述并发症；尽管儿童粗隆间骨折（Ⅳ型）可以发生大粗隆骺板早闭和股骨头缺血坏死，其余基本与成人相似。另外，由于骨骺的原因导致儿童骨折独具特色。假设股骨近端骺板受损，无论骨折是否得到解剖复位，随着儿童的生长发育都会出现髋内翻；大粗隆骺板早闭则出现髋外翻。与成人不同，只有严重的创伤才可导致儿童髋关节骨折，如车祸或高处坠落伤。Rang发现在靠右行驶的国家，60%的儿童髋关节骨折为左侧。
Delbet和Colonna（1928）将儿童髋关节骨折分为4个类型，并沿用至今。Ⅰ型：经骺板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺损伤（6%）；Ⅱ型：经颈骨折（50%）；Ⅲ型：颈粗隆部骨折（33%）；Ⅳ型：粗隆间骨折（11%）（图12.42.1.2-0-1）。
儿童髋关节骨折的治疗原则是争取解剖复位，缩短骨折愈合时间，防止或减少并发症。临床上应根据骨折类型、移位程度和病儿年龄，选择治疗方法。特别是骨折移位程度是选择治疗方法的重要因素。由于儿童对长期石膏固定和骨牵引的耐受性较强，对无移位的或有移位而闭合复位后比较稳定的股骨颈骨折，可应用髋人字石膏固定或骨牵引治疗。但是，移位明显的股骨颈骨折和年长儿童，则需要闭合复位内固定或切开复位内固定治疗。对Ⅰ～Ⅲ型骨折，3岁以内的采用光面克氏针内固定；3～8岁，选用4mm直径的空心螺丝钉固定；大于8岁，选用直径6.5mm空心螺丝钉固定。对Ⅳ型骨折，小于8岁，选用儿童型髋关节加压螺丝钉；大于8岁则选用成人型髋关节加压螺丝钉。由于儿童股骨颈密度高和相对坚硬，采用上述内固定物时需要预先钻孔和钻沉钉孔。术后，小于10岁者，一律采用髋人字石膏固定；大于12岁，则鼓励扶拐下地行走；至于10～12岁是否采用髋人字石膏固定取决于骨折固定的稳定与否，不确定时，应用髋人字石膏固定。当对骨折固定的稳定性有疑问时，都应将内固定继续钻入到股骨头。此时不考虑骨折类型和病儿年龄，稳定的内固定是至关重要的。
然而，无论采取手术治疗还是非手术治疗，其结果均不能令人满意，且都有发生股骨头骨骺缺血坏死、髋内翻、骺板早闭、骨折延迟愈合和不愈合等并发症。虽然这些并发症与骨折类型和治疗方法有关，但与前者的关系更为密切。Ratliff描述了缺血坏死的3种类型：Ⅰ型为整个股骨头骨骺受累；Ⅱ型系部分骨骺受累；Ⅲ型的坏死范围则限于骨折线到骺板线之间的区域（图12.42.1.2-0-2）。
股骨颈骺板损伤是另一值得强调的问题，儿童股骨颈骺板为整个下肢提供15%的纵向生长能力，所以，无论骺板在Ⅰ型骨折的直接损伤，还是Ⅱ～Ⅳ型骨折引起的间接损伤，均可导致骺板早闭，从而造成下肢短缩畸形，抑或髋内翻畸形。
8 适应症
切开复位和内固定术适用于：
1.凡是有移位的股骨颈Ⅰ～Ⅳ型骨折。
2.虽然股骨颈骨折无明显移位，但Pauwel氏角＞40°者，在石膏固定期间容易移位，宜采取内固定。
3.多发伤中无移位的股骨颈Ⅱ～Ⅳ型骨折，不允许非手术治疗者。
只是股骨颈骨折移位明显，而闭合复位又不满意者，方须切开复位和内固定手术。
股骨颈骨折和转子区骨折类型见示意图（图12.42.1.2-1，12.42.1.2-2）。
9 术前准备
1.如情况许可，采取伤肢皮牵引或骨牵引7～10d。
2.倘若股骨颈骨折位于关节囊内，尤其是伤后6h以内者，为降低关节腔内压力，改善股骨头骨骺的血液循环，可行关节腔内穿刺抽出积血。
3.准备X线电视透视设备。
10 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，病儿仰卧于骨折牵引床上，伤肢保持外展内旋位。
11 手术步骤
11.1 1.切口
根据骨折移位方向，选择手术切口及入路。如股骨颈Ⅰ型向前移位、Ⅱ型和Ⅲ型骨折，应选择髋关节前外侧入路；股骨头骨骺向后移位，则用改良Gibson切口显露。一般情况下采用髋关节外侧切口，可获得满意的显露。
11.2 2.显露骨折端
切开关节囊，清除关节腔内血肿，用骨膜剥离器整复骨折，并使肢体适当的外展和内旋。然后用细克氏针暂时固定，以求稳定（图12.42.1.2-3A、B）。
11.3 3.内固定
经X线电视透视检查，证实骨折复位满意后，从大粗隆下方沿股骨颈方向钻入2～3枚加压螺丝钉。用3.5mm钻头在外侧骨皮质钻孔，经该孔钻入导针经过骨折线进入股骨颈。对Ⅱ～Ⅳ型骨折应避免穿入骺板。对Ⅰ型骨折，则采用光面克氏针固定，以减少或防止骺板损伤。上述操作应在X线电视透视引导下进行（图12.42.1.2-4）。
11.4 4.闭合切口
彻底止血，生理盐水冲洗关节腔，仔细缝合关节囊，并分层缝合切口。
12 术后处理
用小腿石膏固定，并在足跟部包入一块横形木板，使下肢保持内旋15°。术后8～10周拆石膏，病儿扶拐或借助支具，进行不负重行走和活动8～10个月。术后1年取出内固定。
13 并发症
13.1 1.股骨头骨骺缺血坏死
主要由于血液循环受到损害所致。Ratliff（1970）把它分为3型：Ⅰ型：主要系进入股骨头、颈及骨骺部血运全部受损，50%的病例属于此型。多出现股骨头塌陷，预后最差。Ⅱ型：系股骨头前外侧血运受损，表现为股骨头前外侧坏死塌陷，占股骨颈骨折的25%，预后较好。Ⅲ型：骨折后仅有股骨颈血运轻度受损，出现骨折线与骺板之间骨坏死，股骨头血运可能仍靠干骺端上部供应，占股骨颈骨折的25%。12岁以下的股骨颈骨折，多属于Ⅲ型，约占85%。若股骨头尚未塌陷，预后较好。关于股骨头缺血坏死的治疗，主要是保持髋关节功能，恢复股骨头与髋臼同心圆关系。为此，可采用带血管的骨移植和粗隆间旋转截骨术，以及减轻髋关节负重等措施，籍以得到较好的结果。
13.2 2.髋内翻
Lam（1971）报道75例股骨颈骨折中，有23例为髋内翻畸形（32%），其中新鲜股骨颈骨折占30%。形成髋内翻的原因有：①骨折复位失败；②由于固定不充分而出现延迟愈合；③股骨头缺血坏死或骺板早闭。有时亦由于大粗隆过度生长所致。髋内翻严重者，即颈干角＜110°，应采取股骨粗隆间或粗隆下截骨术，可改善髋关节功能和矫正下肢轻度不等长，有关手术操作参见先天性髋关节脱位的手术。